胸腔|肺癌，胸腔积液的诊断与治疗( 二 ) 垂体|人到中年|男人相|垂体瘤

胸膜固定术使用硬化剂，诱发无菌性炎症，使胸膜粘连，闭锁胸膜腔，减少胸腔液体生成。胸腔内注射硬化剂可致胸膜炎性胸痛，行胸膜固定术前经引流管注射局麻药可减轻不适感。利多卡因是胸腔注射最常用的局麻药，常用剂量为3mg/kg，一次最大剂量为250mg。滑石粉是最有效的胸膜固定剂，胸腔内注射滑石粉匀浆或喷洒滑石粉粉末，每次剂量一般为2.5-10g。胸腔内注射硬化剂后可短暂夹闭肋间引流管（1 h），以防药物迅速流出胸腔。一般注射硬化剂24-48 h内拔除引流管，前提是胸部X线证实肺完全复张且MPE引流量＜150 ml/d。如未达至拔管指征，应适当延长引流时间。另外，肺萎缩是胸膜固定术失败的最主要原因，推荐继续引流胸水，根据肺复张情况决定是否再次行胸膜固定术。目前国内无医用滑石粉的来源，在我国不适用滑石粉控制胸腔积液。博来霉素是另一种可选择的硬化剂，疗效中等，每次剂量一般为45~60mg。其他可供选择的硬化剂还有短小棒状杆菌、多西环素、四环素等，疗效不一。
备注： 2018 ATS/STS/STR临床实践指南[5]：在有症状的恶性胸腔积液且伴肺不张的患者中，如果胸膜固定术或引流失败了，或局限性胸腔积液，行胸腔置管引流术优于化学性胸膜固定术。 2018年《NEJM》发表的一项研究显示[6]，埋管引流后行胸膜固定术的效果明显优于单纯行埋管引流。胸腔局部治疗
胸腔内注入抗肿瘤药物（如顺铂、博来霉素）、抗血管药物等。
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）可以增加血管通透性，对恶性胸腔积液的形成有促进作用，而贝伐单抗是VEGF的抗体，可以与VEGF结合，抑制VEGF的作用，从而抑制血管内皮细胞的新生，显著减少肿瘤内部血管的生成，阻碍肿瘤的生长、迁移。

文章插图
胸腔给药方法
胸腔局部治疗时应注意： ①注射药物前应先抽液，减少胸水，以利提高治疗效果； ②注射药物同时可注入少量利多卡因，可减轻局部胸痛及发热症状； ③嘱患者在注药后24小时内卧床休息并定时不断更换体位，以便药物能与胸膜或病灶广泛接触，达到最佳治疗效果。营养支持患者反复胸腔引流，往往会使大量蛋白质丢失，需要静脉输注白蛋白，并注意纠正电解质紊乱和补充维生素。另外，如果是肺癌手术后的由于蛋白引起的胸水，可以适当补充蛋白质，最好是吃一些优质的蛋白。比如深海鱼、豆类等。如果是乳糜样的胸水，像浓稠的淡黄色牛奶一样，那么治疗期间一定少吃油脂类的食物。
参考文献
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[2]八年制《内科学》（第三版）
[3]中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组.恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J].中华内科杂志,2014,53(3):252-256.
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[5]Feller-Kopman DJ, Reddy CB, DeCamp MM, et al. Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2018 Oct 1;198(7):839-849. doi: 10.1164/rccm.201807-1415ST.
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[7]Du N, Li X, Li F, et al. Intrapleural combination therapy with bevacizumab and cisplatin for non-small cell lung cancer?mediated malignant pleural effusion. Oncol Rep. 2013 Jun;29(6):2332-40. doi: 10.3892/or.2013.2349.