血小板|CHANCE-2：脑血管病“精准双抗”时代的到来

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解读
CHANCE和POINT研究发现氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗比单用阿司匹林能更有效地降低轻型卒中或高危TIA患者卒中复发的风险。不过，氯吡格雷需通过肝细胞色素P450转化为活性代谢物后起效。研究证实，阿司匹林+氯吡格雷的双联抗血小板作用在CYP2C19功能缺失等位基因携带者中疗效相对较差。因此，针对携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中或高危TIA患者，目前的二级预防抗血小板方案有进一步改进的空间。近期由首都医科大学附属北京天坛医院王拥军教授团队完成的CHANCE-2研究结果于新英格兰医学杂志上发表，比较了替格瑞洛+阿司匹林双联抗血小板治疗相比于氯吡格雷+阿司匹林在降低轻型卒中和高危TIA患者卒中复发风险的有效性。
背景和目的
替格瑞洛可直接阻断血小板P2Y12受体。PRINCE研究发现与氯吡格雷联合阿司匹林治疗相比，尤其是在CYP2C19功能缺失等位基因携带者中，使用替格瑞洛联合阿司匹林治疗的轻型卒中或TIA患者有更低的血小板反应性，提示在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中或TIA患者中，替格瑞洛联合阿司匹林可能比氯吡格雷联合阿司匹林能更有效地降低卒中复发的风险。目前替格瑞洛与氯吡格雷在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型卒中或TIA患者中的比较尚无相关研究。本研究目的是在携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中或高危TIA患者中，探索替格瑞洛和阿司匹林联合治疗在降低卒中复发的风险方面是否优于氯吡格雷和阿司匹林联合治疗。
研究方法
本研究是在中国202家分中心进行的一项随机、双盲、安慰剂对照试验，研究人群为携带CYP2C19功能缺失等位基因的轻型缺血性卒中（NIHSS评分≤3分）或高危TIA（ABCD2评分≥4分）患者，在症状出现后的24小时内按1:1的比例被随机分配到替格瑞洛联合阿司匹林组或氯吡格雷联合阿司匹林组,分别接受替格瑞洛(第1天180mg，第2-90天90mg，每日2次)+安慰剂或氯吡格雷(第1天300mg，第2-90天75mg，每天1次)+安慰剂治疗，两组患者均接受21天阿司匹林治疗（第1天75-300mg，第2-21天75mg，每天1次）。主要结局为90天内新发卒中，主要安全性结局为90天内中重度出血（GUSTO标准）。
研究结果
本研究共筛选了11255例患者，最终纳入6412例患者，其中替格瑞洛组3205例，氯吡格雷组3207例。研究人群的年龄中位数为64.8岁，女性占33.8%，98.0%为汉族。

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表1 基线数据特征
替格瑞洛组有191例(6.0%)患者在90天内卒中复发，氯吡格雷组有243例(7.6%)患者在90天内卒中复发(风险比 0.77，95% CI 0.64~0.94，P = 0.008)。次要结局与主要结局方向一致。替格瑞洛组有9例(0.3%)发生中重度出血，氯吡格雷组有11例(0.3%)发生中重度出血，两组出血患者分别有170例(5.3%)和80例(2.5%)。

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表2 有效性及安全性结局

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图2 累计卒中复发率（主要结局）
研究结论
在携带CYP2C19功能缺失等位基因的中国轻型缺血性卒中或高危TIA患者中，替格瑞洛联合阿司匹林在降低90天内卒中复发风险方面优于氯吡格雷联合阿司匹林治疗。两组患者发生中重度出血的风险没有差异，但替格瑞洛组总出血事件发生率高于氯吡格雷组。
【 血小板|CHANCE-2：脑血管病“精准双抗”时代的到来】校稿人：刘婧伊，刘大成