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三、临床分析
病史特点：患者中年男性 ， 急性病程 ， 主要表现为发热、乏力、腹胀 ， 实验室检查WBC、PCT升高、PLT减少、肾功能不全、LDH升高 ， CT提示腹盆腔渗出、多浆膜腔积液 。 多种抗菌药物治疗无效 ， 发热原因的诊断与鉴别诊断如下：
1、感染性疾病：
- 自发性腹膜炎：发热、腹胀 ， 血WBC、PCT明显升高 ， 腹部CT提示腹盆腔弥漫渗出炎症 ， 需考虑自发性腹膜炎等腹腔感染 ， 应当完善血培养及腹腔穿刺引流腹水送检评估感染病原体 。 但患者无明确基础疾病史 ， 病程中无明确腹痛 ， 查体无腹部压痛/反跳痛 ， CRP仅轻度升高 ， 腹膜炎可能性较小 。
- 肾综合征出血热：急性起病 ， 病程中有头疼 ， 实验室检查示血小板减少、蛋白尿、肾损害 ， 且肌酐短期内似有升高趋势 ， 结合我国近期有较多病例报告 ， 需考虑汉坦病毒感染所致肾综合征出血热 。 但患者起病前无明确疫区旅居或啮齿动物接触史 ， 为不支持点 。 确诊有赖于汉坦病毒抗体及核酸检测 。
- 其它感染性疾病：需考虑其他多种在我国可引起发热伴血小板减少的疾病 ， 如立克次体感染、丛林斑疹伤寒、布尼亚病毒感染、钩端螺旋体病、登革热等 ， 诊断主要依靠PCR或血清学方法明确 。
- 狗咬伤相关感染：如巴氏杆菌、嗜二氧化碳细胞菌、厌氧菌感染 ， 以及破伤风、狂犬病等 ， 因患者犬咬伤至起病超过3周 ， 及时接种了狂犬病疫苗 ， 无相关疾病的症状 ， 局部伤口愈合良好 ， 以上犬伤相关感染暂时不考虑 。
- 肾小球肾炎：中年起病 ， 有发热、多浆膜腔积液、肾损伤、蛋白尿、需考虑如ANCA相关性血管炎、抗GBM抗体肾小球肾炎、狼疮性肾炎等疾病 ， 应关注血清ANCA、抗GMB、dsDNA等抗体结果 ， 必要时复查滴度、完善肾穿刺活检以协助诊断 。
- 淋巴瘤：外周血涂片见淋巴细胞形态不规则 ， 可见扭曲 ， 涂抹细胞较易见 ， 血乳酸脱氢酶升高 ， CT影像学提示腹盆腔渗出 ， 似有腹膜增厚 ， 需考虑淋巴瘤等淋巴造血系统恶性肿瘤所致 。 可进一步完善PET-CT、腹腔积液穿刺送检脱落细胞及流式细胞术、骨髓穿刺+涂片等协助诊断 。
- 药物性肾损害：患者自述既往体检肾功能正常 ， 此次起病后服用对乙酰氨基酚片4-5片 ， 不排除NSAIDS药物引起的急性间质性肾炎 ， 但仅可能解释肾损伤 ， 无法解释发热、血小板减少及其它异常 ， 不首先考虑该诊断 。
- 2021-12-17 （D4）予美罗培南+多西环素经验性抗感染治疗 ， 谷胱甘肽护肾、补充白蛋白、口服补钠等治疗 。 当日起体温平 ， 晚间诉腹胀 ， 不伴腹痛、排气停止 ， 自觉尿量较前减少（前一日1000+ml ， 当日仅解尿1次) ， 嘱记录24小时尿量 。
- 2021-12-18 （D5）下午 ， 体温平 ， 腹胀严重 ， 有少量排气、解便 ， 诉当日未解 ， BP136/78mmHg 。 急查腹盆CT：腹盆腔广泛渗出伴积液较前稍进展 ， 未见明确肠梗阻及消化道穿孔；双肾密度增高（增强检查后改变 ， 不除外双肾排泄功能损伤） 。 复查血：WBC19.27×10^9/L↑ ， N 58.0% ， PLT 54X10^9/L↓; hsCRP 19.9mg/L↑ ；sCr 321μmol/L↑ 。 予托拉塞米20mg利尿 ， 当日24小时尿量400ml 。 肾内科会诊考虑AKI ， 建议追踪自身抗体、免疫固定电泳等结果 ， 完善肾脏+肾动静脉彩超、24小时蛋白尿检测 ， 继续抗氧化、利尿等治疗 ， 必要时急诊透析 。 当晚ANA 、EBA、ANCA、抗GBM抗体、免疫固定电泳回报均阴性 。
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