套管|聚焦临床丨盲法桡动脉穿刺，深度解析！

在围术期经常需要血气分析和动脉测压。通常需要进行动脉穿刺置管。桡动脉较易触及，置管后并发症少，是动脉置管首选部位。很多年轻医生在做桡动脉穿刺的时候成功率不是很高，清醒病人甚至难以接受反复穿刺，耗时过长也会影响临床工作，同时年轻医生信心容易受到打击，出现挫折感和为难情绪。

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在超声下我们可以测量出桡动脉的直径，根据桡动脉粗细我们将动脉分成三类：
穿刺难度大的情况包括：老年、女性、肥胖、低血压及血管迂曲、脉搏细速、触摸不清楚等情况。
动脉穿刺置管包括两个步骤：第一步是击中动脉，第二步是置管。对于抽血气采血样来讲第一步即可达到要求，对围术期循环监测来讲需要置管。
穿刺失败包括两种情况：第一种情况是击不中动脉，开玩笑的说法是穿了很久连个红细胞都没穿到。第二种情况是击中动脉无法成功置管，出现动脉损伤和血肿。
The first is the best！一针见血！这是我们击中动脉的最理想的情况。如何做到呢？
动脉准确定位是关键！
动脉定位有两种方法：
第一种方法是用食指去触摸，建议将食指竖起来，指甲不能过长，这样减少接触面积，同时上下移动感受搏动最明显的位置，这样定位范围更小更准确。向近心端移动确定穿刺方向。初学者可以做好穿刺点和穿刺方向的标记。
第二种方法是用超声定位：通过超声图像我们可以清晰的看到桡动脉的位置、粗细、距离皮肤的距离，动脉的走形、是否有迂曲痉挛和血栓等。选择容易穿刺的部位做好标记。
为什么动脉穿刺过程中置管会失败？
笔者首先通过打靶来解释失败的原因。
击中动脉如果是在血管壁或靠近动脉壁的地方类似打靶在0环或者1环等较低环数处，不仅针尖容易损伤动脉壁导致血肿甚至动脉夹层，而且动脉损伤后容易形成血栓和动脉痉挛，导致外套管在血管外或直接顶在血管壁上以致难以置入。需要调整才能成功。9环10环即血管的横截面中心位置或附近最理想，置管会非常顺利。

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动脉留置针成人（＞30 kg）选用20 G（红），小儿（5~30 kg）选用22 G（蓝），婴儿（＜5 kg）选用24 G（黄）。

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从以上图片我们可以看出成人20 G穿刺针的针芯尖和外套管顶部是有2~3 mm距离的。因为桡动脉很细，容易出现以下四种情况：
1、针芯尖在桡动脉内而外套管在血管外；
2、针芯尖和外套管均在桡动脉内；
3、针芯尖在血管外而外套管在血管内；
4、针芯尖和外套管均在血管外情况。
最理想的情况是第2种情况针芯尖和外套管均在桡动脉内。第1种情况处理方法就是继续进针，第3种情况处理方法直接退针芯，见套管血流出即可置管，第4种情况要先退出针芯，后退出外套管，见套管血流出即可置管。
对于难以触摸动脉和难以击中动脉情况我们有何策略和方法呢？
当选定了穿刺点后，如果按照自己既定的方向穿刺没有血液从针尾部流出，初学者会反复同一个方向穿刺，完全没有章法，自我感觉明明动脉搏动就在穿刺针的方向。这时可以通过笔者命名的“微调三针法”来微调穿刺方向。向左侧和向右侧略微调整操作方向，如果均未能击中动脉，应该更换穿刺点。再次采用微调三针法直至击中动脉。