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附件1
陕西省申请认定教师资格人员体检表
资格种类：学科：
姓名

性别

出生
年月日
免冠正面一寸
彩色白底证件
照片
身份证号

民族

婚否

联系电话

工作单位或
毕业学校

现住所及通讯处

既往病史
性传播性疾病、皮肤病、心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、癫痫、结核、
精神病等（以上请本人如实填写，对应处划“√”，并写明患病时间。）
确认签名：日期：20年月日
五
官
科
眼
视力
左
辨色

医师签字
右
矫正
视力
左
其他
眼病

右
耳
听力
左米
耳疾

医师签字
右米
口鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

口吃

咽喉

唇颚

门齿

颜面部

其他

外

科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴

皮肤

四肢

甲状腺

关节

胸廓

外貌
异常

脊柱

平跖足

其他

内

科
血压
千帕毫米汞柱

医师签字
心率
（次）/分

发育及营养
状况

肺及呼吸道

心脏

腹部B超
肝

脾

神经及精神

其他

心电图

医师签字
化验检查
（另附化验单）
血液

化验员签字
尿液

化验员签字
申请幼儿园
教师资格
淋球菌
梅毒
（另附化验单）
滴虫
外阴阴道念珠菌

医师签字
胸部X线

医师签字
体检结论
（填写合格、不合格，不合格的须注明原因。）

负责医师
签字
体检医院
意见

医院公章
20年月日
陕西省教育厅制
说明：(1)既往病史一栏，必须如实填写，在病名上划“√”，并写明患病时间。如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
(2)体检时须携带本人身份证，在教师资格认定机构规定的体检时间空腹到指定医院参加体检。由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。(3)各种检验单随表粘贴。
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