医保|付费改革医院要用好“话语权”( 二 ) 组合|分值|改革|诊疗|广州市

在DIP改革中，医院逐步认识到权重系数在清算过程中的重要作用。为充分发挥权重系数的调节作用，医院积极配合医保部门，从医疗卫生技术发展、医院发展定位、合理诊疗需求等各方面出谋划策，进一步优化广州DIP改革。针对各医院反映的突出问题， 2019年，医保部门新增儿童患者比例加成系数、扣减权重系数；2021年进一步完善规则，制定辅助分型病例分值确定方法和特殊病例分值确定方法，客观确定医院收治每一例病例的资源消耗；在年度清算中坚持“结余留用、超支合理分摊”原则，并提高费用超额的补偿额度，由超额10%以内部分补偿提高到超额15%以内部分补偿。
DIP付费机制的这些“变量”与医保支付结果息息相关，这就要求医院不仅要了解政策，更要真正参与政策制定过程。在这个过程中，医院逐渐从被动接受政策转为主动参与政策制定，为医保部门提供了重要的决策依据，最终实现医、保、患三方共赢。
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建立良好协商谈判机制
临床诊疗活动具有高度的复杂性和专业性。医院作为医疗服务的提供者，是医疗数据产生的源头，同时对制度设计的合理性也更敏感。医保部门与医院建立良好的协商机制，是医保政策制定与有效执行的重要保障。只有双方各取所长，才能实现宏观治理与微观管理的有机融合。 DIP付费机制决定其具有动态调整的内在需要，这为医保部门和医院提供了沟通协商的契机。
医院能否为医保政策制订提供有力的专业支撑，也是对医院管理水平的考验。医院医保管理部门要会同医院其他相关管理部门充分展开调研，实时掌握和分析医院经济运行数据，及时向医保部门反映临床发现的实际问题，并提出有效的建议案。
例如，在发现病种组合与临床实际不相符的情况后，我院开展调研，排除就诊病例个体差异和医生主观因素，综合不同临床科室的实际，研判病例入组和费用核算情况。在充分梳理汇总数据资料和临床诊疗意见的基础上，我院向广州市医保部门提供了详细的建议案。
2020年，我院组织神经内科、神经外科以及病案编码方面的专家，对2020年广州病种库中脑血管相关病种进行研究分析，提出病种新增和分值调整组合建议案200余份。医保部门经过研究，采纳了其中部分建议案，极大鼓舞了临床科室参与医保管理的热情，显著提升了医院医保管理水平。
本专题由健康报与广东省医院协会医院医保管理专委会联合策划

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文：南方医科大学南方医院医保处熊美凤李沛
编辑：杨真宇姜天一
审核：徐秉楠闫龑
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医保|付费改革 医院要用好“话语权”( 二 )

医保|付费改革医院要用好“话语权”( 二 )