检测|病情反复、治疗效果不佳，老年肺炎诊疗该如何突破？( 二 ) 效果|老年|诊疗|鹦鹉热|mmol|患

肺泡灌洗液流式巨噬细胞62.4% ，淋巴细胞13.2% ，中性粒细胞24.2% ，嗜酸性粒细胞0.15% 。 ROSE提示炎性改变。患者予莫西沙星抗感染72h ，体温控制欠佳，热峰37.8℃ ，谵妄较前稍好转。
治疗似乎陷入了困境。我们开始反思治疗效果欠佳的原因：

患者有其他潜在免疫抑制的因素？糖尿病血糖控制欠佳？出现了感染相关并发症？
抗生素未覆盖致病原？
社区获得性肺炎诊断不成立？

我们又进一步完善了肿瘤标记物检查，免疫+风湿抗体检测除外肿瘤及结缔组织病相关间质性肺病，加强控制血糖治疗。此时肺泡灌洗液mNGS结果回报鹦鹉热衣原体序列数1003 ，单纯疱疹病毒序列数28 ，人类疱疹病毒4型序列数1；肺组织mNGS：灵长类红细胞细小病毒1型序列数1 ，鹦鹉热衣原体序列数6 。
此时终于真相大白，致病病原体为鹦鹉热衣原体。治疗调整为莫西沙星联合多西环素抗感染治疗，体温恢复正常，未再出现谵妄，逐渐出现咳嗽、咳痰，炎症指标及肝功能好转。复查胸部CT较2020-10-28胸部CT比较右下肺实变影较前好转，左肺下叶新见实变影，双侧胸腔积液较前减少。

文章图片

图2 2020-11-5胸部CT
病例讨论
社区获得性肺炎老年人发病率约是青年人的10倍，近50%以上的肺炎患者是65岁以上的老年人。且老年人肺部感染病死率高，达16.2% ，是非老年人肺炎的3-5倍[1] 。
老年人社区获得性肺炎的临床症状不典型，起病隐匿，缺乏发热、咳嗽、咳痰、胸痛等典型症状。许多患者只是身体感觉不适或者原有慢性疾病加重。越是虚弱的老年人，呼吸道症状往往越不明显，呼吸系统外的其它症状越明显。所以容易漏诊、误诊。近半数以上患者呼吸道症状表现为呼吸频率加快，或为恶心、呕吐、食欲减低等消化道症状，而有些表现为意识障碍、表情迟钝或心动过速[2] 。
老年人更易患社区获得性肺炎，危险因素包括年龄、合并各种慢性基础疾病、吞咽功能下降导致的误吸、长期饮酒、吸烟、营养状态差、肿瘤等。
老年人社区获得性肺炎最常见的致病菌仍是细菌，如肺炎链球菌，流感嗜血杆菌， G-肠杆菌科细菌；非典型致病菌和病毒感染比较少见。对于有旅居史、水源接触史，鸟类接触史者，家庭聚集发病者需要关注非典型病原体（军团菌、鹦鹉热衣原体）[3] 。
鹦鹉热衣原体是一种专性胞内寄生的革兰氏阴性菌，通过感染禽类如鹦鹉、孔雀、鸡、鸭、鸽等的组织、血液和粪便，再以接触和吸入的方式感染人类。鹦鹉热衣原体感染引起的疾病称为鹦鹉热，成人多见，儿童较少，潜伏期通常为5-14ｄ，临床表现与军团菌肺炎类似，易累及肺外器官，出现胃肠道、肝脏、心脏、肾脏、骨骼肌肉、中枢神经系统合并症。典型症状为突然出现头痛、不适、发热、干咳、肌痛和呼吸困难，易合并肝炎、心内膜炎、关节炎、心肌炎、脑炎和角膜结膜炎。
鹦鹉热衣原体肺炎临床表现常与军团菌肺炎难以鉴别，主要依靠病原学诊断。传统检测方法包括血清特异性抗体及实时聚合酶链反应PCR 。检测急性期和恢复期的双份血清抗体滴度增加４倍或以上，或IgM抗体滴度≥1：16具有诊断意义。但上述检测方法大部分医院及实验室都未开展，可及性差，临床对鹦鹉热衣原体感染诊断困难。
而随着宏基因二代测序技术mNGS发展，不基于培养，直接从临床标本中提取全部微生物的DNA进行测序，大大提高了对不典型病原体检出率。快速、特异地鉴定出鹦鹉热衣原体，可以明确诊断、缩短诊断时间、减少重症肺炎发生率，为靶向抗菌治疗提供有力证据[4] 。