检测|将“伏”救“急”！检测先行，靶向新药成为“及时雨”！精准针对IDH1突变的靶向治疗，为这类白血病患者带来新希望

由于AML患者的确诊年龄普遍偏大，各种指南或共识往往以60岁为分界线，对这条年龄界线两侧的患者，分别推荐不同的抗白血病治疗策略。相比起来， AML的传统治疗药物倒是有些“万变不离其宗”的意思。
例如对<60岁患者的初始诱导缓解治疗，阿糖胞苷（Ara-C）、柔红霉素（DNR）以及我国学者发现的高三尖杉酯碱（HHT）等经典化疗药物仍然是主要的选择，成功在诱导治疗后达到缓解的患者，可以继续化疗或接受造血干细胞移植。
对于≥60岁且能耐受强化诱导治疗的患者， Ara-C单药中-大剂量或联合治疗的应用也非常广泛，而不能耐受的患者往往应用低剂量Ara-C ，或是地西他滨、阿扎胞苷两种去甲基化药物治疗，再视缓解情况决定后续治疗方案。
在精准靶向治疗方面，目前被指南提及的主要是IDH1/2突变和FLT3突变，其中对FLT3突变患者，吉瑞替尼（Gilteritinib）、Midostaurin等靶向抑制剂在一线和后线治疗中都已经开展了应用。
而对检出IDH1/2突变的患者，国内外指南仍建议优先选择艾伏尼布（IDH1）等专门的靶向药物，尤其是对治疗难度大、预后较差的R/R AML患者， 2021年中华医学会指南就推荐将IDH1抑制剂与去甲基化药物或BCL-2抑制剂联合使用[4] 。

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2022年NCCN指南对≥60岁、不可耐受强化诱导治疗患者的最新推荐
随着2022年2月，艾伏尼布在国内正式获批治疗携带IDH1突变的R/R AML适应证，我国患者终于也能正式按照指南推荐，用上更加有力的治疗方案，这也意味着临床对IDH1突变的检测，需要与时俱进一下啦。
测还是不测，得让治疗说了算
为了给更多患者争取精准靶向治疗的机会，完善IDH1/2突变的检测势在必行。虽然在化疗时代，多项分析IDH1/2突变与AML患者预后的研究，没能明确提示二者存在明确关联[6-7] ，但在精准靶向治疗药物出现后，情况可能会有所不同。
例如2020年美国血液学会（ASH）年会上，一项总计纳入276例IDH1/2突变AML患者的分析显示，患者携带IDH突变的比例随年龄上升而增加，但IDH1/2突变并不能作为患者预后的独立预测因子[6] 。
有数据显示，患者年龄以及NPM1、DNMT3A等共突变，可能会影响AML的肿瘤生物学行为和化疗的效果，但考虑到IDH突变对癌症发生发展的重要影响，这类患者有可能是AML中一类独立的分子分型，应该尽量优先选择靶向治疗。

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IDH1/2突变对AML患者预后的影响评估
（图片来源：Blood）
“精准治疗、检测先行” ，2021年美国NCCN指南已将IDH突变列为AML分子综合诊断的必检项目，并推荐在病程各个阶段，均采用多基因Panel或信息量更大的二代测序（NGS）进行检测，从而更好地指导疾病的全程管理。
相比之下，由于检测和药物可及性的问题，我国AML诊疗指南对检测的推荐有所不同，例如中国临床肿瘤学会（CSCO）恶性血液病诊疗指南中， I类推荐≥60岁初治患者检测IDH1/2突变，但<60岁初治患者的检测就只有II类推荐，对NGS检测的推荐力度也较弱（III类）。
不过对于预后较差的R/R AML患者， CSCO指南及中华医学会指南都推荐完善含IDH1/2突变在内的分子表达谱检测，从而给患者提供可能的靶向治疗机会，艾伏尼布等靶向药物也确实体现了改善生存和生活质量的作用。治疗带动检测，检测支持治疗，二者之间的相辅相成，最终都会转化为患者的获益。

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