门诊病历书写门诊病历书写不规范整改措施

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1、病历书写门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
2、2、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
【门诊病历书写门诊病历书写不规范整改措施】3、3、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
4、扩展资料：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
5、2、病历书写应当客观、全面、真实、准确、及时、完整、规范。
6、3、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
7、计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
8、4、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
9、5、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
10、6、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
11、不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
12、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
13、参考资料来源：百度百科-病历书写基本规范门诊病历【要求】病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成” 。
14、如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。
15、初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。
16、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。
17、【格式】1.初诊格式：×科、×年×月×日主诉:现病史既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）实验室检查结果特殊检查结果初步诊断处理与建议：（1）（2）医师签名：×××2.复诊格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次诊治后的情况（2）上次建议检查的结果体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）实验室检查及其他特殊检查结果初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。
18、）处理与建议：（1）（2）医师签名：×××3．门诊病历封面见附页。
19、【示例】初诊示例内科：1994年3月20日阵发性咳嗽半月。
20、半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。
21、曾服止咳糖浆等3天，效果不好。
22、既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。
23、否认肺结核病史。
24、体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。
25、血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2 。
26、初步诊断：慢性支气管炎急性发作。
27、处理：(1)胸片(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3医师签名：××× 复诊示例内科：1994年3月25日经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。
28、体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。
29、胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影正常。
30、处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3医师签名：×××门诊病历怎么写病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
31、门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查等资料。
32、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、医保条码(或编号)药物过敏史等项目。
33、门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
34、初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性特征、必要的阴性特征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。
35、复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
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