文献精读 | 超声引导时代中心静脉置管术后机械性并发症

【文献精读 | 超声引导时代中心静脉置管术后机械性并发症】作者：米勒之声
背景
BACKGROUND
中心静脉导管(CVCs)是医疗管理中是必不可少的技术，为快速大量补液、输注血管活性药物维持血流动力学稳定、长期静脉营养支持、血流动力学检测及提供了可靠途径。然而，中心静脉导管置入作为侵入性操作，可能发生操作相关的并发症（被称为机械性并发症）。若治疗不及时，可能危及生命。
目前，实时超声(US)引导下进行中心静脉穿刺因其置管的成功率高并减少了机械性并发症发生，被极力推荐。但超声引导中心静脉置管术后机械并发症发生率的多中心研究数据较少，且缺乏对机械性并发症危险因素的大规模前瞻性观察研究。因此本研究旨在明确以实时超声指导为标准的医院中，中心静脉导管置入术后24小时内机械性并发症的发生率，其次明确与机械性并发症发生的患者、操作者及导管相关变量。
方法
METHODS
本研究纳入了2019年12月2日至2020年12月31日期间于四家医学中心行中心静脉置入术患者，要求年龄≥16岁， CVC置入操作记录完整。
主要结局指标为发生CVC置管机械性并发症，包括：出血、心律失常、穿及动脉、导管误置入动脉、神经损伤、气胸、导管置入失败和导管尖端错位。 1级出血（无需干预）通常发生在中心静脉导管置入术后，鲜少被记录，不包括在本研究中。 2级出血、1-2级心律失常、穿及动脉、非持续性神经损伤、导管置入失败和导管尖端错位被归类为轻微机械并发症。 3-4级出血、3-4级心律失常、导管误置入动脉、持续性神经损伤和气胸被认为是严重机械并发症。
预测变量括：患者年龄、性别、BMI指数和凝血系统疾病、有创正压通气、夜间操作（从21:00到07:00）、穿刺血管部位（腋静脉和锁骨下静脉合并为“锁骨下静脉”）、操作者性别、惯用手、经验（分类为研究开始前单个CVC置入次数）、操作技术、导管大小和穿刺次数（分别通过皮肤和血管壁）。预测变量是根据临床经验/重要性并结合先前研究的结果选择的。根据现有数据，严重机械并发症的发生率为1% 。为了使严重机械并发症的发生率达到0.6-1.4%的窄95%置信区间，使用二项分布用精确法（Clopper-Pearson法）。考虑到20%的缺失数据，研究旨在纳入12537个CVC置管操作。

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图1
结果
本研究最终纳入并分析了12667例CVC置入术数据，来源于8586名患者，分别由281名操作者执行（表1为患者特征及CVC置管信息，表2为操作者置管情况）。

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表1

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表2
其中978例置入（7.7%[95%CI7.3-8.2]）出现机械性并发症， 48例（0.4%[0.3-0.5]）发生严重机械并发症；其中，三例CVC置入合并两个严重并发症，因此共记录51次严重机械并发症发生。在发生严重机械并发症的患者中， 38例（0.5%[0.4-0.7]）由男性操作者实施， 10例（0.2%[0.1-0.4]）由女性操作者实施。 93%使用了超声引导，而2.5%依据解剖标志。共有142名患者在置入中心静脉导管后24小时内死亡。在这些病例中只记录了9例轻微的机械并发症，均认为并非由机械并发症引起的死亡（表3）。

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表3
统计结果显示四家医学中心的并发症发生率没有明显差异（P=0.1866）。轻微和严重机械性并发症的多变量逻辑回归分析结果见表4及表5 。由于大量的CVC置入与轻微机械并发症相关，所有的预测变量均可包含在轻微机械并发症的模型中。对气胸的多变量逻辑回归分析显示锁骨下静脉置管术（OR5.91[95%可信区间:2.13-17.26]；P0.001）和操作员经验有限（3.29[1.19-9.61]；P0.024）与气胸发生独立相关。