珠海市学校珠海市学校卫生保健所

文章插图
珠海市学校（幼儿园）师生员工健康信息承诺书模板
基本信息：
姓名：性别：年龄：
学校：部门/班级：家庭住址：联系电话：
健康情况
序号
指标
具体情况
1
申报人仍在疫情防控重点地区或中高风险地区（含境内外）。
是□ 否□
2
申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是□ 否□
3
申报人近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是□ 否□
4
申报人近14天内接触过疫情中高风险人员或确诊人员。
是□ 否□
5.
申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。
是□ 否□
6
申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状。
是□ 否□
7
申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。
是□ 否□
8
申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区（含陆地边境口岸城市）或中高风险地区，或有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是□ 否□
9
申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎。
是□ 否□
申报说明
1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否” ，即符合返校条件。
2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写(建议电子形式) ，开学前两天由学校回收，并确定返校名单。
3. 不符合返校要求的，由学校相关负责人反馈给教职工，班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。
申报承诺
以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺!
申报人：申报人监护人：
拓展材料
《珠海市2022年春季学期返校疫情防控工作方案》(以下简称《方案》)要求各区各学校要进一步完善并落实好“四精准”校园疫情防控要求，完善师生员工健康每日打卡和中高风险地区旅居史、陆地边境口岸城市旅居史报备制度，逐一及时动态更新台账，切实做到底数清、情况明，确保师生安全返校。
1.全覆盖精准掌握疫情防控重点地区的教职员工、学生分布情况;
2.精准掌握疫情防控重点地区的教职员工、学生在校内各院系、各年级、各班级分布情况;
3.精准掌握疫情防控重点地区的每个教职员工、学生返校前14天的身体健康状况;
【珠海市学校珠海市学校卫生保健所】4.精准安排疫情防控重点师生员工有序返校。

珠海市学校 珠海市学校卫生保健所

珠海市学校珠海市学校卫生保健所