机械通气时高碳酸血症到底怎么办呢？

#头条创作挑战赛#
在临床工作中，经常会遇到呼吸末CO2很高，高到多少需要处理呢？呼吸末CO2很高的话，对患者有什么影响？等等，其实有很多问题需要我们思考，下面就从允许性高碳酸血症的适应症、禁忌症、技术和潜在危害进行探讨，从中学习一些知识，对患者做出更好的处理。

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本文旨在降低机械通气风险的通气策略(如，低潮气量通气)可导致高碳酸血症。接受高碳酸血症并继续实施该通气策略称为允许性高碳酸血症。允许性高碳酸血症不包括机械通气时以基线动脉血二氧化碳分压(PaCO2)为目标的慢性高碳酸血症患者。
适应症
高碳酸血症性酸中毒不是机械通气的典型初始目标。采用通气策略治疗下列情况时，偶尔“允许”出现该结果：
●采用低潮气量通气治疗的急性呼吸窘迫综合症患者。
●因哮喘或慢性阻塞性肺疾病发作而接受机械通气，并需要低潮气量和/或低呼吸频率以尽量降低内源性呼气末正压的患者。

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禁忌症
允许性高碳酸血症对大多数患者来说是安全的，下文列出的禁忌症多为理论上。尽管如此，一般仍应尽量避免在以下情况中采取允许性高碳酸血症策略：
●急性脑部疾病患者–有脑部疾病(如，占位性病变、创伤和脑水肿)或癫痫发作性疾病的患者通常应避免允许性高碳酸血症。
●冠状动脉疾病、心力衰竭、心律失常或肺高压伴右心室功能不全的患者–高碳酸血症会增加拟交感神经兴奋，心脏病患者可能难以耐受。 β受体阻滞剂可降低高碳酸血症的拟交感神经效应。
●低血容量患者–高碳酸血症能诱导体循环血管扩张，使患者易出现低血压，尤其是低血容量患者。应该先纠正低血容量，再开始实施高碳酸血症通气策略。

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技术
决定采取允许性高碳酸血症策略后，应设定目标。
呼吸机调整—允许性高碳酸血症是容忍高碳酸血症的通气策略，而不是通气目标本身。在重症ARDS时，以及哮喘或慢性阻塞性肺疾病发作期间重度支气管收缩时，医生会降低患者的潮气量和/或呼吸频率，进而减少每分钟通气量，此时通常发生允许性高碳酸血症。
动脉二氧化碳分压的上升速率—机械通气中应逐渐提高PaCO2水平而不能太快，最好以<10mmHg/h的速率增加。如果PaCO2>80mmHg ，上升速率应该更慢。
动脉二氧化碳分压的上限—PaCO2并无绝对上限，不过该水平实际会受相关酸中毒程度的限制，一般不需要超过100mmHg 。
pH值下限和纠正酸中毒—关于合适的pH值下限、是否应纠正酸中毒，或什么水平的酸中毒应该纠正，目前均无共识。然而，大多数医生认为不应使pH值恢复正常。我们通常使用以下参数来纠正重度酸中毒：
●一般会纠正pH≤7.2的患者，通常采用碳酸氢钠溶液注射或输注以维持目标pH值高于7.2
●pH为7.21-7.24的患者应个体化纠正。
●pH≥7.25的患者通常不用纠正，因为大多数患者一般都能很好地耐受这种程度的酸中毒。
停止允许性高碳酸血症—当患者出现气体交换改善的证据时，不再需要允许性高碳酸血症。通常需缓慢调整呼吸机和缓冲液输注(如，用24小时或以上) ，应避免快速调整PaCO2 。这一般通过将潮气量和/或呼吸频率逐步增加回基线水平，并逐渐停止缓冲液输注来实现。虽然没有数据帮助确定其实现的速率，但下降速率宜不超过10mmHg/h 。