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当前，我国已构建起世界上最大的医疗保障体系，但仍然面临着如何进一步提升医保资金使用效率、提高保障水平、优化医保服务流程等问题。随着医保改革的深化，浙江大学医学院附属邵逸夫医院愈发感受到，医保与医疗的协同配合至关重要，尤其需要充分尊重医学规律，让医务人员成为改革的主力军。
01
打通医保电子支付“堵点”
邵逸夫医院开通医保移动支付，是医院和医保沟通合作的一个很好的案例。
早在2014年，邵逸夫医院就开始探索电子支付。医院最初的想法是：把医院收费系统与手机支付宝“打通” ，让患者在手机上就能完成缴费，而不用再去窗口排队，在方便患者的同时，让就诊环境更有秩序。经过一番系统改造和就医流程改造，医院终于让患者实现了手机缴费。但最初使用这一功能的患者只有13.5% ，原因在于支付宝缴费不能医保报销。
为了打通这个“堵点” ，医院与当时主管医保的人社部门申请，希望先尝试允许一部分医保结算用支付宝进行。然而在当时的医保主管部门看来，刷卡缴费更安全——因为医保卡上有持卡人照片，可防冒用。
02
制定三方共赢的支付规则
医保支付制度直接关系到医疗机构生存发展，也与老百姓的利益密切相关。为了让老百姓最终感受到医保改革带来的红利，医保支付制度一定要与临床实践相契合，让医疗机构和患者的利益相一致，否则很可能事与愿违。
比如，在腹部外科治疗中，胆囊结石和胆总管结石虽然手术部位相同，但却是两个不同的手术。一些地方在制定相关的医保支付制度时，为两个手术分别制定了支付标准；但临床上如果通过一次“开刀”同时实施两个手术，医保就只认“一个账” ，即只支付胆囊结石手术的费用而不支付胆总管手术费用。
殊不知，同时行胆囊结石和胆总管结石两个手术，其手术难度、消耗资源都要远高于单个手术。医保如此支付，看似是给患者省钱，却让医生陷入两难：一次给患者解决两个问题，对患者有好处，医院却要承担损失；如果“按部就班”去治疗，患者就要二次住院、二次麻醉，医院倒是没有损失，但患者遭“二茬罪”不说，费用和风险也要加倍，医保资金还没省下来。
目前的医保支付改革还有需完善的部分，在制定规则时应与现有的医学操作规范进行统一。如果能充分考虑手术成本结构，上述支付规则可改为：同时行胆囊结石手术和胆总管结石手术，其费用高于单独手术的价格，但可以略低于两个手术费用之和。这样的支付机制可以鼓励医生简并手术方案，实现患者、医保、医疗机构的三方共赢。
03
兼顾控费和学科发展
学科发展是医疗服务水平提升的原动力之一，大医院凭借其在人才储备、临床科研能力和病例资源等方面的优势，成为医学学科发展和诊疗技术原始创新的源泉。实施医保按DRG（疾病诊断相关分组）支付以来，我院通过一系列降本增效举措，整体医保结余率维持在5%左右，达到比较理想的水平。但若具体到科室层面就会发现，医院“亏钱”的重灾区恰恰是那些承担着学科发展任务、在行业内享有盛名的“拳头科室” 。
学科发展的“尖子生”为什么会在经济运营方面“拖后腿”？我们做了深入调研，并分析了其中原因。
【医保|助力医保高质量发展菁英汇|尊重医学规律形成医保改革合力】与一般三级医院的同类科室相比，这些优势学科的科室往往采用更加先进的技术手段，运用更精准、更为个性化的诊疗方法，其收治的病例也多是确诊困难、消耗医疗资源较多、治疗难度大的病患。因此，在疾病分组相同的情况下，其病例的次均费用一定会高于地区平均值。而DRG支付标准的制定是以地区历史费用为依据的，这就使医生在诊疗这类病患的过程中面临两难的境地，造成了医保支付改革中“鞭打快牛”的现象。

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