多地、多家医院发布新冠诊疗方案，指导基层医生守住“黄金72小时”( 二 ) _健康小知识

在基层医疗机构诊疗流程方面，二者均建议基层医疗机构为轻型或普通型新冠患者提供规范化治疗，而重型或危重型患者应转诊至上级医院。
北京基层方案为基层医生提供了针对不同分型和特殊人群的患者的处理建议， “对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。 ”
而上海基层方案更注重区分不同级别医院应执行的职能。其指出， “有严重基础疾病的感染者以及部分重型和危重型病例，由社区卫生服务中心转诊至区级医院。市级医院负责所在辖区重型和危重型病例的救治，并对区级医院加强技术指导。孕产妇、新生儿由各区指定医院收治。血液透析、肿瘤放化疗患者由原就诊医院优先救治。 ”

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《上海市新型冠状病毒感染诊治规范与分级诊疗流程》（基层医疗机构应急使用简版）中的新冠感染三级诊疗路径。图片来源：“华山感染”微信公众号
“简版的操作性非常强。对三级医疗体系中各自的任务，包括基层医疗结构提供一般治疗，患者病情加重或基础疾病加重转区级医院、市级医院，以及什么时候、病情到什么程度要转，都有了明确，对发挥上海的三级分级诊疗体系、方便市民就近就医都非常有意义。 ”1月4日，上海基层方案执笔专家之一、上海中医药大学附属曙光医院肺病科主任张炜对《文汇报》采访人员说。
提醒合理进行药物治疗
对于新冠患者的治疗，上海基层方案推荐的抗病毒小分子药物主要为美国辉瑞公司的奈玛特韦/利托那韦片（Paxlovid），复星医药与河南真实生物战略开发合作的阿兹夫定，并提及2022年12月29日获得中国国家药品监督管理局应急附条件批准的默沙东公司的莫诺拉韦（Molnupiravir）。北京基层方案则明确推荐了莫诺拉韦胶囊，并对其用法用量作了介绍，相比上海基层方案，其对三款抗病毒药物的应用指征、用法用量和药物冲突介绍更为详细。
不过，湖北省黄石市中心医院血液风湿科副主任医师、医学科普作者余向东在其个人微信公众号发文指出，北京基层方案对于阿兹夫定的适应症规定太宽松了， “‘建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。 ’这是什么意思？只要核酸阳性就可以用吗？非高危人群也可以用吗？无症状感染者也可以用吗？协和对阿兹夫定太不循证了，有违该方案的第一原则。 ”
余向东表示，阿兹夫定与另两个抗病毒药在证据上有本质的不同，不仅临床试验的样本小，而且其疗效指标中仅有改善症状或加快病毒转阴的治疗，而没有可降低重症率、病死率的指标，而如果“仅仅是改善临床症状，普通的感冒药也可以” 。
在激素治疗上，北京上海两地基层方案均提示，无进展为重型和危重型高危因素的轻症患者一般不需要使用糖皮质激素。北京基层方案提出，不建议基层医生独立启动激素治疗。并指出，激素治疗的应用指征为，针对重型或危重型患者，以及非重症患者如因其他原因（如慢性阻塞性肺病、慢性自身免疫性疾病）在罹患新冠之前就已经在应用全身性激素、或临床症状加重、或孕24至34周有早产风险等，可考虑使用全身性激素。儿童、罹患结核以及免疫缺陷者、糖尿病患者等如使用激素，尤其应密切随访病情变化和不良反应。其用法和用量为：首选地塞米松6mg/日，口服或静脉注射，也可使用其他等效剂量糖皮质激素类药物替代（如甲泼尼龙32mg/日或泼尼松40mg/日）。