美国心脏协会|临床治疗并非预后主要决定因素！美国心脏协会糖尿病科学声明目标|预后|科学|药物|因素|心血

1月10日，美国心脏协会（AHA）发布科学声明，对2型糖尿病患者全面心血管风险管理的现有证据和相关指南进行了专业分析和总结。
本次更新主要集中在三个方面：（1）新型降糖药物的证据和临床应用；（2）血压控制对糖尿病心血管事件的影响；（3）较新的降脂疗法的应用。

文章图片

患者预后主要取决于社会决定因素
专家组强调，生活方式行为改变和管理是降低2型糖尿病患者心血管风险的关键。
通过糖尿病自我管理教育和支持以及医学营养治疗，提出适合于当地文化的建议，是达到个体化行为改变和糖尿病自我管理目标的关键。
专家组指出，在影响2型糖尿病患者预后的可纠正因素中，临床治疗仅占10%~20% ，其余80%~90%为社会决定因素，包括与健康相关的行为、社会经济因素、环境因素、种族主义等。
专家们认为，在持续推进对心血管危险因素管理的同时，也必须关注健康的社会决定因素。
总体上，专家组提出以患者为中心的管理策略，即在心血管风险管理过程中，以居住在家庭、社区和社会的人来考量患者。
新型降糖药物是否成一线治疗？还需积累证据
Meta 分析显示，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降低了11%的主要不良事件、降低了23%的心血管死亡或心衰住院， 15%的全因死亡、11%的心梗和16%的心血管死亡，但对卒中无影响。无论是否存在有心血管病还是心衰， SGLT-2i均可降低心衰住院。
文章指出， SGLT2i可改善多种危险因素，但具体机制并不清楚。

文章图片

图1SGLT2i可改善多种病理生理过程
【美国心脏协会|临床治疗并非预后主要决定因素！美国心脏协会糖尿病科学声明】而胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）降低了10%~12%的主要不良事件、12%~13%的心血管死亡率、12%的全因死亡率、6%~9%的心梗和13%~14%的卒中，但对心衰住院风险没有显著影响。
声明指出， GLP-1RA和SGLT-2i有直接和间接作用，都非常重要，因为改善血糖并不能说明这两类药物的所有心血管益处。
总体而言，新型降糖药物和二甲双胍，谁该为一线治疗，还有待于研究。
2019年的欧洲心脏病学会/欧洲糖尿病研究协会以及2020年ACC 2型糖尿病患者心血管风险降低新型治疗专家共识决策路径，建议已有心血管病或处于心血管高风险的患者，优先选择SGLT2i或GLP-1 RA为一线治疗。
2022年美国糖尿病协会（ADA）强调，2型糖尿病患者的一线治疗，取决于合并症情况、以患者为中心的治疗因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍和全面的生活方式调节。
对于确诊心血管病的患者，或有心血管病、心衰、慢性肾病高危因素者，不考虑基线糖化血红蛋白、血糖控制目标、以及是否已用二甲双胍，均推荐选用GLP-1 RA或SGLT2i 。
另外，对于2型糖尿病患者， GLP-1 RA优于胰岛素；如已用胰岛素，建议联用GLP-1 RA ，以获得更大的疗效和持久性。
在2019年美国心脏病学会（ACC）/AHA心血管病一级预防指南中，将二甲双胍作为2型糖尿病患者的一线治疗列为IIa 级证据，有心血管病危险因素、经生活方式调节和二甲双胍治疗仍需进一步降糖的患者启动SGLT2i或GLP-1 RA作为IIb 级证据。
美国临床内分泌医师协会（AACE）建议，已有心血管病的患者，建议加用SGLT2i或GLP-1 RA 。