当急性心肌梗死遇见大血栓——我有利刃，力挽狂澜参赛选手：兰考第一医院刘雅

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参赛选手：兰考第一医院刘雅丽
病例简介
26岁男性，因“突发胸痛3小时”入院。
现病史：3小时前醉酒后突发胸骨后持续性压榨样疼痛，向左肩部放射，伴出汗、呕吐，无发热、咳嗽、胸闷、晕厥。
个人史：长期吸烟饮酒史，高脂血症2年，未治疗。无高血压、糖尿病史。
体格检查：肥胖，身体质量指数（BMI）31 。血压130/80mmHg ，双肺未闻及干湿性啰音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
心电图检查：窦性心律不齐；I、aVL、V2-V6导联ST段抬高；III、aVF导联ST段压低（图1）。

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图1.入院8分钟首份心电图报告
其他入院检查：心梗三项：心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnI）0.24ng/ml ， CK-MB6.46ng/ml；肌红蛋白：219.9ng/ml；N端脑钠肽前体（NTpro-BNP）：小于50pg/ml 。 D-Dimer小于100ng/ml 。
入院诊断：急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死KillipI级。
治疗过程：
入院诊治：即刻负荷给药（阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg ，阿托伐他汀40mg口服；肝素4000U静脉注射），再灌注治疗给予急诊PCI 。 50分钟造影显示，右足位可见回旋支正常，左头位造影见前降支近端开口处完全闭塞，左前斜见右冠脉正常。选择EBU3.5到达左冠脉开口， NS导丝尝试开通前降支，导丝顺利通过前降支闭塞处，但是前降支没有血流， TIMI血栓分级5级。
根据《2019年急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》给予血栓抽吸治疗，但效果不佳，给予冠脉给药注射用重组人尿激酶原20mg ，替罗非班15ml ，硝普钠200ug 。冠脉给药后，患者突然出现意识丧失、四肢抽搐、心电监护提示室颤，考虑再灌注心律失常，经胸外心脏按压、200J非同步电除颤、肾上腺素0.1mg冠脉注射抢救后，患者恢复窦性心律，神志转清。造影显示，患者恢复前降支TIMI血流3级，考虑患者年轻，血栓负荷重，残余狭窄较轻，未置入支架。术后给与常规抗栓、抑制心肌重构治疗。
PCI术后患者治疗1周痊愈出院，出院口服药物阿司匹林0.1gqd ，替格瑞洛90mgbid ，阿托伐他汀钙20mgqd ，美托洛尔47.5mgqd ，依那普利10mgqd 。
随访过程：患者院外1周出现间断胸部紧束不适，伴胸闷，持续数分钟可缓解，无明显规律，就诊于当地医院复查冠脉造影，显示前降支TIMI血流3级，近端斑块愈合，管腔通畅。当地医院在先前药物治疗方案基础上加用单硝酸异山梨酯20mgbid 。
但2周后，患者因仍有发作性胸部不适，再次就诊于我院。考虑上述药物治疗效果不佳原因可能包括：1.冠脉微循环障碍；2.精神因素；3.冠脉血管痉挛。
结合患者心梗时血栓负荷重，曾出现无复流、近期复查冠脉造影大血管无严重狭窄等，更倾向于患者存在冠脉微循环障碍。
此次，在与患者及家属沟通后，决定在西药治疗的基础上，加用中药，采用中西医结合治疗方案。在原有药物基础上，加用麝香保心丸2粒/次， 3次/日。调整治疗方案后2周，患者的胸部不适症状缓解。
诊疗体会
采用麝香保心丸的中医依据
在本例PCI术后出现微循环障碍患者的治疗中，麝香保心丸发挥了重要作用，显著缓解了患者术后存在的胸部不适症状。麝香保心丸取得的良好治疗效果，与其包含的主要成分“麝香、苏合香、蟾酥、冰片”密切相关，上述成分具有芳香温通、开通诸窍的作用，能够增加冠脉血流；而“人参、牛黄、肉桂”等成分又具有益气强心、通补兼施的作用。