华法林
术前停用华法林—若术前接受华法林治疗 , 停药时间需充分 , 以便椎管内麻醉前凝血状态恢复正常 。 少数病例(如 , 为了限期或急诊手术)可能会用逆转剂 , 如维生素K , 或凝血酶原复合物浓缩剂 。
对于已停用华法林(最好是提前至少5日停用 , 即末次剂量在6日前)或者已逆转华法林的患者 , 若椎管内穿刺或置管时 , 根据PT处于检测实验室的正常范围内(或以下)或INR≤1.2而证实凝血状态正常 , 则可能适合脊髓或硬膜外麻醉/镇痛 。
华法林的术后启用—关于术后华法林血栓预防期间的椎管导管管理 , 如下:
●若接受了其他影响止血功能的药物(包括阿司匹林或其他NSAID) , 应在给予华法林前拔除硬膜外导管 。
●给予单剂华法林的24小时内 , 抗凝血作用尚未开始 , 此时可行脊髓或硬膜外麻醉和镇痛或是拔出硬膜外导管 , 无需证实PT和INR正常 。 若是给予了第2剂 , 或距给药已间隔>24小时 , 椎管内穿刺或置管应前确认PT或INR正常 。
●若留置椎管导管并使用华法林 , 应每日核查PT/INR 。
若给予华法林后超过24小时 , 仅INR
●对于INR为1.5-3的患者 , ASRA没做拔管推荐 。 只要这些患者在使用华法林期间未联用其他影响止血功能的药物 , 我们会拔除硬膜外导管 , 然后监测神经功能24-48小时 , 或直至INR稳定在期望值为止 。
●若INR>3(很可能超过治疗范围) , 我们推荐留置硬膜外导管的患者暂停或减量华法林 , 拔管延迟至INR<3时 。 对于INR超出治疗范围的管理详见其他专题 。
●对于使用华法林的患者 , 应在硬膜外镇痛期间和拔管后持续24小时密切监测感觉和运动功能 。 我们建议使用最低有效浓度的局麻药 , 以便于评估感觉和运动神经功能 。
DOAC
DOAC包括口服因子Ⅹa直接抑制剂和直接凝血酶抑制剂达比加群 。
利伐沙班(商品名:拜瑞妥)–该药半衰期为5-9小时 , 但老年人中可能会延长至11-13小时 。 ASRA指南建议 , 椎管内麻醉不得早于末次给药利伐沙班后72小时 。 椎管内操作或拔管后至少6小时方可给予术后首剂 , 且拔管应先于术后给药 。 若对留置导管的患者不当给予利伐沙班 , 应在拔管前停用该药22-26小时 , 或先测量利伐沙班特异性抗因子Ⅹa水平 , 以确认其作用消失 。 美国FDA警示 , 创伤性椎管内操作后 , 利伐沙班给药应延迟至少24小时 。
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抗血小板药
这类药物包括阿司匹林、NSAID、直接和间接血小板P2Y12受体阻滞剂、血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂及其他抗血小板药物 。
阿司匹林和其他NSAID—拟行脊髓或硬膜外麻醉/镇痛的患者可以单用阿司匹林和其他NSAID , 没有证据表明这会增加SEH风险 。
对于使用其他抗血栓形成药物的患者 , 在椎管内麻醉前 , 若临床情况允许 , 应停用阿司匹林7-10日(因为它会引起血小板寿命异常) , 以及停用其他NSAID3日以便血小板功能完全恢复 。 环氧化酶-2抑制剂对血小板功能影响极小 , 因此对于行椎管内麻醉的患者 , 该药可与抗血栓形成药物联用 , 但华法林除外 。 环氧化酶-2抑制剂与华法林联用可能增加出血性并发症的风险 。
血小板P2Y12受体阻滞剂—噻吩并吡啶类药物(氯吡格雷、普拉格雷和噻氯匹定)经肝脏CYP450系统代谢后 , 通过抑制P2Y12受体 , 进而不可逆地拮抗ADP诱导的血小板聚集 , 停药后其作用可持续4-10日 。
关于使用这些药物时的椎管内麻醉 , ASRA指南与ESAIC/ESRA和ACCP指南一致 , 如下:
●末次给药与椎管内麻醉应间隔的时间如下:
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