恶魔|医生的恶魔，病人的死神！噬血细胞综合征来袭，生死边缘( 三 ) 综合征|小南|来袭|血细胞|检查

骨髓活检示“十来个髓腔，造血细胞约占40%左右，巨核细胞易见，各系造血细胞未见明显异常，请结合临床。网状染色（-）” ，均无淋巴瘤及其他血液系统肿瘤依据。
同时借外院首次骨穿涂片重新阅片，亦可见巨噬细胞吞噬大量类似病原体。
各项检查均为找到淋巴瘤的依据，病理结果提示：巨噬细胞吞噬大量类似病原体，这条线索瞬间让经验丰富的张教授看到了病原的苗头。于是，他立马给病理科医生打电话，请检验科里非常有经验的顾建飞老师、刘红老师一起，在显微镜下寻找“真凶” 。两位老师端坐在显微镜下侦探起来，一个视野一个视野的细细查看，突然一个画面跃入眼帘：一个巨大的巨噬细胞内吞噬大量病原体，为卵圆形、直径2-4um真菌孢子结构，周围可见清晰荚膜结构。他们再把小南在外院的骨穿涂片拿来，镜下见到相同病原体——组织胞浆菌！

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图3 患者入院时骨髓涂片及血涂片
由于组织胞浆菌感染必须要和引起发热、肝脾肿大且在骨髓涂片能发现相应病原体的感染性疾病进行鉴别，例如；疟疾、黑热病、球孢子菌病。
为此，我们进一步完善外周血疟原虫涂片、黑热病血清抗原检测，均阴性。最为重要的是，对小南进行血、尿组织胞浆菌抗原检测，结果均回报阳性；骨髓液及血浆二代测序（图4）示荚膜组织胞浆菌，序列数分别为5646条及190条；首次骨穿骨髓液培养（真菌瓶）3周后亦回报阳性结果，镜下鉴定为组织胞浆菌（图5）。至此，小南的诊断完全明确，考虑为“组织胞浆菌病；血流感染；噬血细胞综合征” 。

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图4 骨髓液二代测序报告

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图5 骨髓培养示组织胞浆菌
山重水复
病因水落石出，张教授和杨医生立即调整治疗方案：停环孢素，并逐步停用丙球，地塞米松予减量，抗感染方案调整为“美罗培南1.0 q8h+万古霉素1.0 q12h+伊曲康唑200mg qd”静脉使用。即使我们如此迅速准确的对其病情做出了综合判断，然而小南后续治疗过程并不顺利，一波三折（图6）。

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图6 我院治疗0-4周患者治疗方案调整及血象、体温变化
治疗1周左右随访，血常规无明显改善，激素继续减量的同时， 2018年6月6日起加予两性霉素B(AMB)脂质体联合抗真菌治疗（6.6 10mg qd ， 6.7 20mg qd ， 6.8起30mg qd）。 6.11复查血常规血小板仍进行性下降，仅为9x10^9/L ，且肝功能损害较前加重，碱性磷酸酶428U/L↑, γ-谷氨酰转移酶267U/L↑,总胆红素39.5μmol/L↑ ，直接胆红素20.4μmol/L↑ 。考虑到AMB脂质体的肝毒性及骨髓抑制作用， 6.12起暂予停用。
不好的是， D-二聚体又升高明显，并出现皮肤瘀点瘀斑，提示噬血综合征基础上合并慢性DIC可能，出凝血功能出现障碍，故加低分子肝素抗凝，地塞米松每日剂量再次加量至10mg 。
后续2天随访肝功能及D-二聚体较前好转，但血常规血小板低下无明显改善，且发热症状一度好转后再次反跳。反复调动的体温和指标考虑还是原发病未控制，故6.15起再次加用两性霉素B脂质体抗真菌，并于6.19换为两性霉素B脱氧胆酸盐 25mg qd ivgtt治疗，同时停用伊曲康唑。血流感染方面，万古霉素及美罗培南治疗后患者血培养迅速转阴，因出现全身皮疹，考虑万古霉素相关，故于6.17停用。