心室电风暴：临床处理6步法及药物新进展( 二 ) 心室电风暴（VES）是一种短时

B.室上性心动过速伴心率相关的差异传导：右束支异常较常见，但也可表现为左束支阻滞；
C.逆向型房室折返性心动过速：任何沿旁路顺行的室上性心动过速都能产生宽QRS波，通过QRS波群形态可识别出δ波；
D.电解质紊乱，如高钾血症；
E.药物：主要包括钠离子通道阻滞剂，如I类抗心律失常药物（奎尼丁、普鲁卡因、氟卡尼等），应尽量获得完整病史以排除可卡因等违禁药物使用导致的QRS波群增宽；
F.起搏心律：例如起搏器介导的心动过速。
对于接受器械治疗的ICDs患者，第一步必须验证治疗是否确实合适。除室性心律失常以外原因引起的电击称为不适当的电击。尽管使用了新的识别流程，仍有高达40%的ICD植入者可能出现这种情况。
心室电风暴的管理流程

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图2心室电风暴管理流程
1.初步评估
初次评估时必须确认血流动力学情况。一旦出现不稳定，必须立即实施高级心脏生命支持，并进行有效的心肺复苏。脉搏和心律不符合室性心动过速的患者，应紧急进行除颤。同时，必须进行系统评估，寻找可逆病因，迅速纠正电解质紊乱，尤其是低钾血和低镁血症。倘若怀疑急性缺血，应进行心导管插入进行评估。需要迅速发现失代偿性心衰、缺氧以及对于抗心律失常药物不依从等情况。
2.药物治疗
抗心律失常药物是心室电风暴治疗的基础，可显著减少复发，但不影响死亡率。
I.β受体阻滞剂
肾上腺素激增是心室电风暴发作的关键机制。因此，用β受体阻滞剂来阻断交感神经系统可能是有用的。
艾司洛尔起效快，半衰期短，紧急情况下可静脉使用。对于近期心梗后室性心律失常， β受体阻滞剂可减少室性心动过速复发。普萘洛尔具有亲脂性，在中枢神经系统中浓度较高。在失代偿心衰患者中使用β受体阻滞剂需谨慎，以防心源性休克。
II.胺碘酮
胺碘酮属于III类抗心律失常药物（钾通道阻滞剂），同时可以阻断钠通道，是治疗心室电风暴最有效的药物之一。有研究显示，对于室性心动过速引起的院外心脏骤停，胺碘酮比利多卡因的住院存活率更高。
胺碘酮起效慢，半衰期约6-8周。因此，建议一开始就使用负荷剂量。值得注意的是，在急性情况下（h），胺碘酮主要通过β受体阻滞发挥作用，其余通道的阻断时间更长（几天到几周）。此外，需要注意胺碘酮长期使用的副作用。
III.索他洛尔
索他洛尔由L、D一对对映异构体构成。 D-异构体仅具有钾离子通道阻滞作用， L-异构体具有额外的非选择性β受体阻滞作用。
索他洛尔在紧急终止室性心律失常方面优于利多卡因。 OPTIC试验表明，索他洛尔可减少ICD电击。然而，胺碘酮和β受体阻滞剂在预防ICD电击方面比索他洛尔更有效。
IV.利多卡因、美西律
利多卡因是IB类抗心律失常药物，通过钠通道阻滞发挥作用。利多卡因优先作用于缺血心肌，适用于急性心梗合并室性心律失常的患者。对于非缺血性室性心动过速，利多卡因一般不单独使用。具有类似药理学特征的另一种药物是美西律。美西律口服，常与Ⅲ类抗心律失常药物联合使用。
V.普鲁卡因胺和奎尼丁
普鲁卡因胺是IA类药物，是一种有效的钠通道阻滞剂。其代谢产物N-乙酰基普鲁卡因胺具有钾通道阻滞作用。普鲁卡因胺具有阻滞心脏神经节的独特作用，可以有效地抑制心律失常。