疾病|啃下骨关节退行性疾病诊疗“硬骨头”( 二 ) 队列|诊疗|雷光华|研究|骨关节

药物治疗既要控制疼痛
也要避免毒性
“评价哪些药物是安全的，哪些药物适用于哪些患者，并指导临床医生正确科学地帮助患者选择药物，尽量减少药物相关不良并发症，乃至降低死亡率。 ”雷光华指出，研究项目的一个重点是探索骨关节炎和骨质疏松的药物治疗策略，要在控制疼痛的同时，尽量减少药物的副作用。
弱阿片受体激动剂——曲马多，曾被认为是治疗骨关节炎疼痛的传统阿片受体激动剂的潜在替代品，不仅被美国骨科医师学会指南推荐用来治疗症状性膝关节骨关节炎，也被美国风湿病学会指南有条件地推荐为膝关节骨关节炎患者的一线治疗药物。
“但是，我们通过5项连续倾向评分匹配的队列研究，来比较接受曲马多治疗与接受萘普生、双氯芬酸、塞来昔布、依托考昔4种药物治疗的患者的全因死亡率，结果发现，相比萘普生、双氯酚酸等其他常用非甾体抗炎药，曲马多治疗骨关节炎患者的全因死亡率提高了70%～104% 。因此，我们提出不宜将其作为一线镇痛药物使用。 ”雷光华说。
非甾体类抗炎药物的安全用药问题是全球关注的另一热点话题。口服非甾体类抗炎药物可以在短时间内明显减轻骨关节炎患者疼痛，起到抗炎作用，但常伴有显著的胃肠道与心血管疾病副作用，严重时可危及生命。
对此，雷光华项目组通过对12种外用非甾体抗炎药的镇痛效果和安全性进行系统评价，发现外用非甾体抗炎药与口服用药疗效相当，且副作用更小，因此提出对轻中度骨关节炎患者应首选外用非甾体抗炎药。此项研究结果也被欧洲抗风湿病联盟骨关节炎指南（2018版）采纳并引用。该指南已推荐外用非甾体抗炎药为骨关节炎一线治疗用药，更新了骨关节炎药物治疗理念，将传统“首选口服”改为“首选外用” 。相关研究成果同时被写入法国风湿病学会、美国骨科创伤协会和中华医学会等的临床指南。
03
空心变实心
椎体骨折手术用上“中国钉”
骨质疏松患者的骨骼像一栋危楼，稍有外力就会坍塌，因此骨质疏松性骨折的发生率较高，其中椎体骨折最为常见。而骨质疏松性椎体骨折常由于脊柱不稳或骨块突入椎管内压迫神经，需要复位后进行“打钉子”固定，即椎管减压骨折复位固定治疗。
经体表定位，置入导针，将其调整合适位置，沿导针插入穿刺锥，将其与椎弓根保持一致，拔出穿刺锥，置入微创椎弓根螺钉……这便是目前常用的微创手术“打钉子”的过程。
螺钉是椎骨减压骨折手术的核心器械，我国脊柱骨折微创手术一直运用的是有着“外国基因”的空心钉。这种空心钉方便沿导针准确植入，但存在直径大、强度弱和价格高等不足。鉴于此，项目组开始思考如何在这种钉子上注入中国智慧、贴上中国标签。
于是，项目组围绕骨质疏松性椎体骨折开展系列研究，并结合多年临床实践，自主研发了一套以实心椎弓根螺钉为核心的经皮微创椎弓根钉棒内固定系统，采用经皮置钉、置棒，并以骨水泥强化钉道，以间接复位椎体骨折及突入椎管内的骨块。
利用此系统开展的手术，时间平均缩短了48分钟，减少患者卧床时间7天，降低术中出血量80% ，减少了患者术中组织损伤，促进椎体高度恢复，并明显降低术中、术后并发症发病率。而且，螺钉的直径更小、强度更大、价格更便宜，且可应用的椎体更多。目前，这套手术系统已在24个省份的251家医院推广使用，累计治愈患者1万多名。