阑尾炎|400斤男阑尾炎手术,最难点不是手术,而是麻醉!

阑尾炎|400斤男阑尾炎手术,最难点不是手术,而是麻醉!

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阑尾炎|400斤男阑尾炎手术,最难点不是手术,而是麻醉!

星期五 , 科里突然通知术前病例讨论 。 一般情况 , 紧急通知的病例讨论 , 要么病情急、要么情况极其复杂 。

【阑尾炎|400斤男阑尾炎手术,最难点不是手术,而是麻醉!】果然不出所料 , 患者的资料吓我们一跳 。 最特殊的 , 是他的体重 。 病历上 , 赫然记录着200 。 擦擦眼睛 , 单位没错 , 是公斤!仔细搜索记忆 , 似乎这辈子都不曾见过这样体重的 。 当然 , 咱也没出过国 。 如果去国外走一遭 , 也许就不会这么大惊小怪了 。
大家坐好之后 , 责任主治医生开始介绍病理情况:
患者 , 男性 , 28岁 , 入院前5天出现转移性右下腹痛 。 以“急性阑尾炎”收治入院 , 入住普外科 。 既往高血压病史 , 最高达235/109 。 平时未规律服用药物 , 血压忽高忽低 。 阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)多年 , 自述夜间有憋醒情况 。
体格检查:身高170cm , 体重200kg , 体温37℃ , 脉率100次/min , 呼吸28次/min, 血压180 /99 mmHg 。 吸空气时 , SpO2维持于93%~95% , 屏气实验为21秒 。 听诊患者双肺呼吸音清 , 未闻及明显干湿音 , 心律齐 , 未及心脏杂音 。 患者张口度3指 , 头部后仰受限〈80度 , 甲颏间距5 cm 。
生化及血液各项检查无明显异常 , 都在范围内 。 腹部超声 , 支持阑尾炎诊断 。
胸片示:两肺纹理增多模糊 , 心影增大 , 但心胸比小于1/2 。
由于患者特殊 , 外科也不敢忽视 , 术前给患者做了心脏超声和血气分析 。 心脏超声尚可 , 但血气分析二氧化碳分压偏高 , 为55 。
家属还反映一个情况 , 患者长期不能睡矮枕头 。
讨论过程中大家一致认为 , 该患者麻醉难度极大 , 需要做好充分的准备工作 。

主要难度有:
1.极度肥胖 。 麻醉药用量大、蓄积多 , 因此麻醉药品宜选择短效静脉麻醉药如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等脂肪组织蓄积较少的药物 。
2.各种穿刺可能都很困难 。 即便是外周静脉 , 也要做好超声引导穿刺的准备 。
3.该患者患有OSA , 极有可能在无人工气道的任何时间出现严重低氧血氧 。 除做好氧合通气外 , 也要做好各种气道准备 。
4.插管是一大难点 , 首选清醒表麻下插管 。
5.手术方面 , 绝不会像以往手术那样半小时结束 , 要做好长时间战斗准备 。
一切准备就绪 , 这台麻醉在三位有经验的麻醉医生护航下开始了 。

患者进入手术室后 , 常规心电监护 , 超声引导下建立外周静脉通路 。 备好可视喉镜 , 口咽通气道 ,环间膜穿刺等困难气道用具 , 患者头高体位 , 高流量、纯氧面罩充分预吸氧 , 进行道表麻 , 环甲膜穿刺、局麻药依次喷雾舌背和软腭 , 咽后壁及喉部各结构 。静脉予以右美负荷量 。 纤支镜引导下插入气管导管见到隆突后 , 插入气管导管 , 插管顺利 。 听诊双肺呼吸音对称、确定导管位置正确 , 连接呼吸机 , 静脉立即注射丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼等药物 。
至此 , 第一个关键阶段顺利度过 。
术中 , 一律采用短效镇静、镇痛药物维持 。
术毕 , 待患者完全清醒、吞咽功能完全恢复 。 在血气分析保驾下 , 顺利完成了插管 。
送回病房的过程中 , 家属连连竖起大拇指 。 虽然大拇指对着的方向是外科医生 , 但医护人员都知道谁是关键 。