400斤男阑尾炎手术, 最难点不是手术, 而是麻醉!

星期五，科里突然通知术前病例讨论。一般情况，紧急通知的病例讨论，要么病情急、要么情况极其复杂。

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果然不出所料，患者的资料吓我们一跳。最特殊的，是他的体重。病历上，赫然记录着200 。擦擦眼睛，单位没错，是公斤！仔细搜索记忆，似乎这辈子都不曾见过这样体重的。当然，咱也没出过国。如果去国外走一遭，也许就不会这么大惊小怪了。
大家坐好之后，责任主治医生开始介绍病理情况：
患者，男性， 28岁，入院前5天出现转移性右下腹痛。以“急性阑尾炎”收治入院，入住普外科。既往高血压病史，最高达235/109 。平时未规律服用药物，血压忽高忽低。阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)多年，自述夜间有憋醒情况。
体格检查：身高170cm ，体重200kg ，体温37℃ ，脉率100次/min ，呼吸28次/min ，血压180/99mmHg 。吸空气时， SpO2维持于93%~95% ，屏气实验为21秒。听诊患者双肺呼吸音清，未闻及明显干湿哕音，心律齐，未及心脏杂音。患者张口度3指，头部后仰受限〈80度，甲颏间距5cm 。
生化及血液各项检查无明显异常，都在范围内。腹部超声，支持阑尾炎诊断。
胸片示：两肺纹理增多模糊，心影增大，但心胸比小于1/2 。
由于患者特殊，外科也不敢忽视，术前给患者做了心脏超声和血气分析。心脏超声尚可，但血气分析二氧化碳分压偏高，为55 。
家属还反映一个情况，患者长期不能睡矮枕头。
讨论过程中大家一致认为，该患者麻醉难度极大，需要做好充分的准备工作。

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主要难度有：
1.极度肥胖。麻醉药用量大、蓄积多，因此麻醉药品宜选择短效静脉麻醉药如瑞芬太尼、丙泊酚、七氟烷等脂肪组织蓄积较少的药物。
2.各种穿刺可能都很困难。即便是外周静脉，也要做好超声引导穿刺的准备。
3.该患者患有OSA ，极有可能在无人工气道的任何时间出现严重低氧血氧。除做好氧合通气外，也要做好各种气道准备。
4.插管是一大难点，首选清醒表麻下插管。
5.手术方面，绝不会像以往手术那样半小时结束，要做好长时间战斗准备。
一切准备就绪，这台麻醉在三位有经验的麻醉医生护航下开始了。

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患者进入手术室后，常规心电监护，超声引导下建立外周静脉通路。备好可视喉镜，口咽通气道，环间膜穿刺等困难气道用具，患者头高体位，高流量、纯氧面罩充分预吸氧，进行道表麻，环甲膜穿刺、局麻药依次喷雾舌背和软腭，咽后壁及喉部各结构。静脉予以右美负荷量。纤支镜引导下插入气管导管见到隆突后，插入气管导管，插管顺利。听诊双肺呼吸音对称、确定导管位置正确，连接呼吸机，静脉立即注射丙泊酚、罗库溴铵、舒芬太尼等药物。
至此，第一个关键阶段顺利度过。
术中，一律采用短效镇静、镇痛药物维持。
术毕，待患者完全清醒、吞咽功能完全恢复。在血气分析保驾下，顺利完成了插管。
送回病房的过程中，家属连连竖起大拇指。虽然大拇指对着的方向是外科医生，但医护人员都知道谁是关键。
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