胃溃疡手术，术后终身瘫痪，麻醉中的配合至关重要

这是多年之前的一个病例，拿出来分享，希望大家从中汲取经验教训。
病例介绍：
患者男， 40岁。因胃溃疡穿孔在连续硬膜外麻醉下行胃大部切除、胃十二指肠吻合术。（注：那时还处在“一针走天下”的麻醉时代。）

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一切准备妥当，麻醉医生经T8-9椎间隙进行穿刺。但是，穿刺却遭遇困难。经过十几分钟的努力，穿刺针仍无法穿刺到目标。于是，麻醉医生改侧入法硬膜外腔穿刺，最终成功。
教科书明确说明的是，侧入法适用于老年钙化严重或者穿刺困难的患者。因此，这里选择侧入穿刺没有太大问题。
注水注气无阻力后，置入硬膜外导管顺利。经导管注入局麻药实验量数分钟后，无异常表现后加注10毫升局麻药。

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效果良好后，手术开始。手术历时3小时，送回病室6小时后患者感觉双下肢酸胀、麻木、抽搐、躁动。
当时，考虑患者由于不适导致体动，遂给予镇静。
几小时后，双侧腹股沟以下痛觉消失，腹壁反射、提睾反射及膝腱反射消失，巴宾斯基征阴性。
16小时后T8平面以下感觉消失，双下肢瘫痪。 CT脊髓平扫见T6-9层面脊髓内有气体密度影像，边界清楚，位于脊髓中心部，于胸7平面最显著，蛛网膜下腔见环状高密度区，硬膜囊内结构欠均匀。
至此，确诊硬膜外穿刺导致脊髓损伤。

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然而，由于当时医院担心家属追责，未采取积极的医疗措施。 5个月后， CT复查积气及出血完全吸收，但瘫痪症状未改善，确定终身瘫痪。
且不论谁负责的问题，这个病例中有哪些经验教训呢？
首先，高位椎管内穿刺，必须高年资麻醉医师亲自操作。高年资麻醉医师，多年的穿刺经验，可以提高椎管内穿刺成功率、及时发现异常情况。像这例麻醉，有经验的麻醉医师可能会通过穿刺的层次手感第一时间发觉穿刺针达到了目标，而不会反复穿刺、注气注水、“寻找负压” 。
其次，硬膜外实验量的目的需要非常清楚。硬膜外实验量，主要是发觉误入血管和蛛网膜下腔。次要的，是发觉导管误入硬膜下隙、一侧脊神经根或者脊髓内注射。在这里，重点说一下脊髓内注射：脊髓内注射，患者一般会有剧痛的表现。甚至，患者可能会因疼痛发出“啊”的声音。这时，我们不要一味的训斥患者“不要动” ，要及时询问有无异常。

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再次，我们强调一个细节：穿刺的时候，尤其是高位硬膜外穿刺，一定要找一个助手控制患者的体动。那种高度紧张的状态，一定会有患者无法控制自己的体动。一旦有体动，就有可能影响穿刺过程中的手感或者判断而导致并发症。同时，也对患者说一句：知道你紧张，但是也要尽量控制自己的身体，一定要配合医生的操作。
最后，我们建议：高位硬膜外穿刺过程中，一旦遭遇穿刺困难，要么及时放弃、要么选择超声可视下穿刺。这个重要位置，我们医生赌不起、患者也赌不起！
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