转氨酶正常，怎么反而得肝癌？小心肝功能正常背后的“陷阱”

在肝功能检查中，转氨酶这个指数大家应该不陌生。尤其是乙肝患者往往会特别重视转氨酶这项数据，视它为反映肝脏情况的“晴雨表”：
“转氨酶正常，还好还好”
“转氨酶高了，是肝损伤加重了吗？”
甚至有的患者认为：“只要转氨酶正常，是不是就可以停止抗病毒治疗了？” 。
通常，体检中主要检查的转氨酶有丙氨酸转氨酶（ALT）和天门冬氨酸转氨酶（AST），其中尤以ALT最为常用。 1%的肝脏细胞损害，可以使血中ALT的浓度增加1倍。因此，转氨酶是评估肝脏损伤程度、决定是否需要抗病毒治疗的重要依据。但是转氨酶正常的HBV患者，还需要进行抗病毒治疗吗？
转氨酶只是单一指标
在乙肝病毒的活动期，转氨酶升高确实是肝损伤的标志。但是当患者处于HBV携带状态或免疫耐受期时，患者的免疫系统和乙肝病毒处于一个“高毒低酶”的相对“和平”状态，表现出来就是病毒量很高，但是肝脏的炎症或者纤维化很轻微。因此不能把转氨酶指数的正常与否，跟肝功能的健康状况划上等号。
肝脏功能应该综合多项指标评估标准。根据《慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》给出的临床治愈（或功能性治愈）标准：停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生物化学指标正常。
因此除了肝功能检查，临床上还需要通过B超、HBVDNA、肝弹性检查等综合判断体内乙肝病毒复制水平、传染性、肝脏硬度以及肝脏形态结构变化。当然，有必要可以考虑肝穿刺病理检查。通过以上综合检查，可以知道是否有肝损伤正在发生，避免延误治疗时机。

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转氨酶正常，也会存在恶化风险
对于这些ALT正常的慢性HBV感染人群是否需进行抗病毒治疗一直是临床研究的热点。韩国有一个研究团队曾对413例免疫耐受期（转氨酶水平均正常， HBVDNA水平均高于105拷贝／毫升）患者和1497例免疫激活期（HBVDNA水平高，并且转氨酶水平均大于80U／mI）的慢乙肝患者进行对照组实验，对照组1479例患者都采用了核苷类药物治疗。
结果显示转氨酶正常组，由于不使用核苷类药物抗病毒治疗，其肝细胞肝癌的发生率居然高于对照组，而对照组虽然HBVDNA和转氨酶水平均高于正常值，但由于坚持抗病毒治疗，其肝细胞肝癌的发生率远远低于转氨酶正常组。因此，对于高病毒载量但肝功能正常的人群，也要注意及时启动抗病毒治疗。
按《慢性乙型肝炎防治指南（2019版）》提供的治疗建议：
血清HBVDNA阳性、ALT正常患者，如有以下情形之一，则疾病进展风险较大，建议行抗病毒治疗：
（1）肝组织学存在明显的肝脏炎症或纤维化；
（2）ALT持续正常，但有肝硬化或肝癌家族史，且年龄大于30岁的患者；
（3）ALT持续正常，无肝硬化或肝癌家族史，但年龄大于30岁，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化；
（4）ALT持续正常，有HBV相关的肝外表现（肾小球肾炎、血管炎、结节性多动脉炎、周围神经病变等）。
对肝硬化患者更要求积极干预，不论ALT（谷丙转氨酶）和HBeAg（乙肝病毒e抗原）状态，只要可检测到HBVDNA ，均建议进行积极的抗病毒治疗。
这是因为ALT正常的慢性HBV感染者并非始终处于“高毒低酶”免疫耐受状态，研究发现HBVDNA持续高水平复制是肝癌发生的独立危险因素，这也是为什么即使是在转氨酶正常、甚至是肝功能正常的情况下，一些患者的肝炎仍然有很大的几率隐匿进展成肝硬化甚至是肝癌。根据中国工程院医药卫生学部庄辉院士最新发布的《全球和我国HBV感染免疫耐受期患者人数估计更正说明》中的数据估计，我国HBV免疫耐受期的患者人数约为1584万例，占据我国慢性HBV感染者的18.45% 。这一庞大群体如果仅凭当下所处区间下治疗定论，那么可能会面临向肝硬化/肝癌恶化的风险。