21岁小伙频繁出现“黄疸”，背后竟是这个因素在捣鬼……

21岁的小林是一家电气厂的销售。 1年前开始出现反复皮肤发黄，疲倦乏力，多于熬夜、感冒、饮酒后出现，在厂里医务室以“黄疸型肝炎”护肝治疗，一般持续数天后症状有所改善。
3天前陪客户饮酒后，次日清晨一觉醒来，再次出现皮肤发黄，同时感到极度疲劳无力，伴腰背部胀痛，晨起小便颜色呈葡萄酒样，日间尿色逐渐变清亮。
小林立马意识到不妙，来到了医院急诊，急诊给他做了血、尿常规检查，不一会儿，血常规结果回报重度贫血：RBC1.69×1012L、HGB48g/L ，尿常规：蛋白质+3、隐血+2 。收入血液科治疗。
入院检查
揭开“小黄人”神秘的面纱
小林入院后，医生立马进行入院的相关检查。
生化
凝血常规正常；PCT0.06ng/ml；肾功能正常；心肌酶：CK274↑U/L ， LDH3528↑U/L ，其余正常；电解质正常；CRP正常；血沉：70↑mm/h；肝功能ALT43↑IU/L、AST246↑IU/L、TBIL63.5↑umol/L、DBIL20.5↑umol/L、IDBIL43↑umol/L ，其余正常；血糖5.78mmol/L；血脂HDL-C0.85mmol/L ，其余正常；贫血三项：铁蛋白20.29ug/L ，其余正常。
免疫
抗核抗体谱检测：阴性。
影像
肺部CT：胸部CT扫描未见明显异常；主动脉及房室腔内密度减低；考虑符合贫血改变，右肝内钙化灶。肝胆脾胰及泌尿系B超显示：肝实质光点增粗，肝多发囊肿，胆囊息肉，脾厚正常高值，左肾囊肿。
入院体检显示，小林未患肝炎，为何频频出现皮肤发黄的迹象？难道另有玄机？
考虑到患者伴随腰背疼痛，贫血，合并血红蛋白尿，高度可疑为溶血性贫血，给患者完善了溶血性贫血的相关检查，同时为了排查原发血液病引起的溶血，做了骨髓穿刺检查。
溶血相关检查
尿含铁血黄素试验阳性、网织红细胞计数5％、Coombs试验阴性、溶贫八项阴性。
骨髓细胞形态学
红系增生、红细胞轻度浅染及缺铁，缺铁性贫血可能；流式：未见明显异常；活检：（左髂后上棘骨髓穿刺活检标本）检材见骨小梁间三系细胞大致存在，分布尚可，细胞形态大致正常，未见肿瘤细胞。染色体核型分析报告：46 ， XY[20] 。
嗜水气单胞菌素前体变异体（Flaer）检查
红细胞和白细胞中均可检及PNH克隆。

文章图片
图1流式细胞检测结果
该患者有夜间血红蛋白尿，尿含铁血黄素阳性、伴腰腹痛、黄疸、贫血合并铁缺乏、Coombs试验阴性、无肝脾大、PNHFlaer检及PNH克隆，以上支持诊断：阵发性睡眠性血红蛋白尿。
病例学习
一种与睡眠相关的溶血
阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种后天获得性造血干细胞基因突变导致的红细胞膜缺陷性溶血病，临床以不同程度的发作性血管内溶血、夜间阵发性血红蛋白尿、严重感染、骨髓造血功能衰竭和血栓事件为特征[1-2] 。
诊断
PNH国内诊断标准[3]：临床表现符合PNH、实验室检查：
1.Ham试验、糖水试验、蛇毒因子溶血试验、尿潜血（或尿含铁血黄素）等项试验中凡符合下述任何一种情况即可诊断：①两项以上阳性；②1项阳性，但须具备下列条件：a.两次以上阳性，或1次阳性，但操作正规、有阴性对照、结果可靠，重复仍阳性者；b.有溶血的其他直接或间接证据，或有肯定的血红蛋白尿出现；c.能除外其他溶血，特别是遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症所致的溶血和阵发性冷性血红蛋白尿症等。