新冠疫苗|第三针新冠疫苗，我们应该如何选？新冠疫苗|疫苗|疫苗接种|mrna疫

自2020年10月首次在印度被发现以来，新冠病毒Delta变异株（B.1.617.2）因潜伏期短、传播力和致病性强、发病进程快等特点，迅速取代其它毒株成为目前全世界大部分国家/地区主要流行毒株。国内防线也被悄然突破，引发广州、南京、莆田等地新一轮疫情暴发。更令人担忧的是，部分已完成完整新冠疫苗免疫接种的人群仍被感染，即“突破性感染”，这给我国“常态化”疫情防控带来新的挑战。
一触即溃，疫苗保护力降低
和病毒变异引起更多“突破性感染”
截至9月13日，美国已有超过1.78亿人完全接种了新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫苗。与此同时，美国各州至少统计了15,790例突破性感染患者住院或死亡的病例报告1 。国内多地也因Delta变异株出现了疫情反复，就5月广州市内共有153例确诊病例，其中38例为突破性病例2，这些突破性病例增加，可能与疫苗保护力下降有关3 。
目前已有研究证实，疫苗诱导中和抗体滴度会随着时间而下降，而中和抗体滴度与疫苗对感染的保护效力相关4：一项检测以色列COVID-19感染情况的回顾性研究发现，接种疫苗1个月后的血清抗体水平平均值从14,008 AU/ml下降到接种疫苗6个月后的1,411 AU/ml，且血清抗体水平低的人感染率更高，血清抗体水平在150~299 AU/ml之间的受试者，阳性感染率为1.3%，血清抗体水平在300~799 AU/ml的受试者，阳性感染率为0.2% 。

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德国一项针对重组腺病毒新冠疫苗ChAdOx1和BNT162b2 mRNA疫苗的序贯免疫研究指出10，首剂采用ChAdOx1疫苗，9~12周后再注射1剂BNT62b2 mRNA疫苗，替代病毒中和活性相比单一疫苗接种显著增加（BNT-BNT：1789 vs. ChAd-ChAd：106 vs. ChAd-BNT：3377）。
德国柏林一项前瞻性、观察性队列研究11发现，采用ChAdOx1疫苗初免，BNT162b2 mRNA疫苗加免的序贯接种获得的免疫原性与同源BNT/BNT疫苗接种基本相当，均能激发高水平的血清抗体反应和T细胞应答。
西班牙随机对照试验12对676例从未感染新冠病毒受试者接种一剂ChAdOx1-S疫苗，8~12周后接种BNT162b2 mRNA疫苗。发现在14天内受试者新冠病毒刺突蛋白受体结合域-抗体蛋白（IgG-RBD）的GMT显著增加，从基线时的71.46 BAU/mL增加到7756.68 BAU/mL（P
英国牛津大学开展的双盲-非劣效性试验13发现，第28天ChAd/BNT组受试者抗刺突IgG几何平均滴度显著高于ChAd/ChAd组（12906 ELU/ml vs. 1392 ELU/ml），几何平均比值为9.2 。
此外，上述研究安全性数据表明，异源序贯接种的局部和全身性反应均为轻~中度，未报告严重不良反应，患者接种后总体安全性和耐受性良好。

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图4. 异源序贯接种后7天局部和全身反应逐渐减轻，无严重不良反应
由此可见，mRNA疫苗可有效预防Delta变异株引起的感染，且有效防止发展为重症，具有良好的保护作用。
综上，异源序贯接种能够达到甚至超越同源免疫接种效果，且受试者耐受性良好。因此不同技术路线序贯免疫策略可有效提升血清抗体水平，获得更好的免疫原性，加强当前疫苗的保护效果，可能为疫苗接种提供一个合理有效的免疫方案。
目前，全球各国对免疫策略进行了调整，多个国家采取序贯免疫策略。东南亚和中东地区大多接种灭活疫苗完成常规免疫，但由于一线医护人员突破性感染多发、疫苗保护力降低等诸多原因，印度尼西亚和泰国向医护人员提供加强免疫，推荐完成2剂灭活疫苗接种后给予1剂mRNA疫苗或ChAdOx1疫苗（仅泰国）14-15 。阿联酋建议接种灭活疫苗6个月后进行加强免疫，第3剂加强针多以mRNA疫苗为主；巴林对于年龄>50岁、肥胖和有慢性疾病者建议在接种2剂灭活疫苗后6个月，使用mRNA疫苗作为加强针进行免疫加强16 。