血栓|冠脉支架如何选？了解冠状动脉支架治疗新况心脏

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心脏冠状动脉支架的介入治疗，最早于1977 年由德国医师Andreas Gruentzig 施行，不过在当时只有施行冠状动脉的气球扩张术，并没有发明可以置入血管的支架。但是单纯做气球扩张术，常常在移除气球导管后发现血管再回弹（recoil）或是血管斑块破裂，所以当时介入治疗的风险很高。
最早的人体冠状动脉支架置入是1986 年由德国医师 Sigwart 及法国医师Pauel 团队分别各自施行一例裸金属支架（BareMetal stent BMS）置放术，相较于单纯的气球扩张，置放金属支架可以有效解决单纯做气球扩张术造成的血管再回弹（recoil）或是斑块破裂的事件，所以术后半年血管狭窄处再度发生狭窄的比例由单纯的气球扩张的40～50% 降低至20%～30% 。但是这20%～30% 再狭窄的比例，临床上也不少见，这正是裸金属支架有待努力改善的地方。同时人体植入的金属支架，毕竟是外来物，血管内皮会有不同程度生理上的反应，例如：在支架置放处容易产生血栓与发炎反应。所以在成功置放血管支架后，在血管内皮细胞完全愈合之前，仍需配合二种抗血小板药物的使用，来减少支架血栓形成。随着近代科技的进步，针对装置裸金属支架后血管再度发生狭窄的原因，使用药物涂层在金属支架上面，抑制血管中层到内膜的发炎增生反应，可以明显减少置放裸金属支架后血管再狭窄的情况，这正是所谓的药物涂层支架（Drug eluting stentDES），最早于1999 年问世，第一代的涂层支架是以不锈钢为架构，有两种不同类的药物涂层，分别是Sirolimus eluting stent （Cypher）及Paclitaxel-eluting stent（Taxus Express），相较于裸金属支架，第一代的涂层支架的确降低血管再狭窄的比例至10% 以下，也因而降低目标病灶的再次血管重建术（Target Lesion RevascularizationTLR）的比例。药物涂层支架最大的优势是具有抑制血管内膜增生的特点，可大幅减少血管因置放裸金属支架所产生的血管再狭窄问题，然而优点也可能会是缺点，因为涂层支架的药物也同时会大幅减缓血管内皮细胞愈合的能力，因此在置放支架的地方会形成不完整的血管内皮层覆盖，而金属支架没有血管细胞覆盖的部分会裸露于血管中，可能长达数月甚至数年之久，这便容易激起血管内血小板的凝集反应，而造成血栓，包括早期血栓（一个月内产生），晚期血栓（一个月至一年间产生）及非常晚期血栓（一年以上产生）。
█冠状动脉支架置放过程示意图，摘自Boston Scientific杂志。
临床上一旦发生支架血栓，对病人可能会造成非常严重的生命威胁。根据统计，第一代药物涂层支架，一年内的晚期血栓风险大约在3～5%，也呈现有较高的心肌梗塞风险，所以在改良涂层药物释放机制及金属支架厚度之后，出现了所谓的第二代或第三代的涂层支架。新一代的涂层支架是以钴铬或者铂铬合金作为架构，加上更理想的药物涂层，可有效降低一年内支架晚期血栓的风险。另外，也有涂层支架的设计是完全没有聚合物，直接把药物涂上合金，好处是增加血管内壁愈合的速度，让部分病人只需要服用较短期的抗血小板药物。总之，现有的第二代或第三代药物涂层支架，在临床上的安全效果已趋近理想，而且支架的厚度愈趋纤薄，由以往约0.12 至0.14 公厘的厚度，改良至约0.06 至0.08 公厘，即使在较细的血管中亦可使用，也不太会影响血流量。

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