血栓|冠脉支架如何选? 了解冠状动脉支架治疗新况

血栓|冠脉支架如何选? 了解冠状动脉支架治疗新况

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血栓|冠脉支架如何选? 了解冠状动脉支架治疗新况

心脏冠状动脉支架的介入治疗 , 最早于1977 年由德国医师Andreas Gruentzig 施行 , 不过在当时只有施行冠状动脉的气球扩张术 , 并没有发明可以置入血管的支架 。 但是单纯做气球扩张术 , 常常在移除气球导管后发现血管再回弹(recoil)或是血管斑块破裂 , 所以当时介入治疗的风险很高 。
最早的人体冠状动脉支架置入是1986 年由德国医师 Sigwart 及法国医师Pauel 团队分别各自施行一例裸金属支架(BareMetal stent BMS)置放术 , 相较于单纯的气球扩张 , 置放金属支架可以有效解决单纯做气球扩张术造成的血管再回弹(recoil)或是斑块破裂的事件 , 所以术后半年血管狭窄处再度发生狭窄的比例由单纯的气球扩张的40~50% 降低至20%~30% 。 但是这20%~30% 再狭窄的比例 , 临床上也不少见 , 这正是裸金属支架有待努力改善的地方 。 同时人体植入的金属支架 , 毕竟是外来物 , 血管内皮会有不同程度生理上的反应 , 例如:在支架置放处容易产生血栓与发炎反应 。 所以在成功置放血管支架后 , 在血管内皮细胞完全愈合之前 , 仍需配合二种抗血小板药物的使用 , 来减少支架血栓形成 。 随着近代科技的进步 , 针对装置裸金属支架后血管再度发生狭窄的原因 , 使用药物涂层在金属支架上面 , 抑制血管中层到内膜的发炎增生反应 , 可以明显减少置放裸金属支架后血管再狭窄的情况 , 这正是所谓的药物涂层支架(Drug eluting stentDES) , 最早于1999 年问世 , 第一代的涂层支架是以不锈钢为架构 , 有两种不同类的药物涂层 , 分别是Sirolimus eluting stent (Cypher)及Paclitaxel-eluting stent(Taxus Express) , 相较于裸金属支架 , 第一代的涂层支架的确降低血管再狭窄的比例至10% 以下 , 也因而降低目标病灶的再次血管重建术(Target Lesion RevascularizationTLR)的比例 。 药物涂层支架最大的优势是具有抑制血管内膜增生的特点 , 可大幅减少血管因置放裸金属支架所产生的血管再狭窄问题 , 然而优点也可能会是缺点 , 因为涂层支架的药物也同时会大幅减缓血管内皮细胞愈合的能力 , 因此在置放支架的地方会形成不完整的血管内皮层覆盖 , 而金属支架没有血管细胞覆盖的部分会裸露于血管中 , 可能长达数月甚至数年之久 , 这便容易激起血管内血小板的凝集反应 , 而造成血栓 , 包括早期血栓(一个月内产生) , 晚期血栓(一个月至一年间产生)及非常晚期血栓(一年以上产生) 。
█冠状动脉支架置放过程示意图 , 摘自Boston Scientific杂志 。
临床上一旦发生支架血栓 , 对病人可能会造成非常严重的生命威胁 。 根据统计 , 第一代药物涂层支架 , 一年内的晚期血栓风险大约在3~5%, 也呈现有较高的心肌梗塞风险 , 所以在改良涂层药物释放机制及金属支架厚度之后 , 出现了所谓的第二代或第三代的涂层支架 。新一代的涂层支架是以钴铬或者铂铬合金作为架构 , 加上更理想的药物涂层 , 可有效降低一年内支架晚期血栓的风险 。 另外 , 也有涂层支架的设计是完全没有聚合物 , 直接把药物涂上合金 , 好处是增加血管内壁愈合的速度 , 让部分病人只需要服用较短期的抗血小板药物 。 总之 , 现有的第二代或第三代药物涂层支架 , 在临床上的安全效果已趋近理想 , 而且支架的厚度愈趋纤薄 , 由以往约0.12 至0.14 公厘的厚度 , 改良至约0.06 至0.08 公厘 , 即使在较细的血管中亦可使用 , 也不太会影响血流量 。