心脏|48 岁，体健，无不适症状，NT-proBNP 3513.3，诊断心衰吗？症状|诊断|NT-proBNP|左室壁|检查

心电图异常 + 听诊杂音 + NT-proBNP 升高，如何诊断？
48 岁男性，既往体健，否认与心脏相关的不适症状，单位体检心电图如下：

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可见 V3～V6 及 II、III、avF 导联 T 波深倒置。心脏听诊有明显的收缩期杂音，于门诊行心脏彩超和 24 小时动态心电图检查，结果如下：
心脏彩超示：二尖瓣后叶脱垂伴重度返流。左心增大，升主动脉内径增宽，左室壁运动减弱。室间隔 9 mm ，左室后壁 9 mm ，右室舒张末内径 19 mm ，右房 46 x 35 mm ，左室舒张末内径 62 mm ，左房 39 mm 。 LVEF 38% 。左室收缩功能减低。见下图：

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24 小时动态心电图示：窦性心律，偶发房早，部分呈 III 联律，偶见短阵房速，频发室早，部分成对出现，偶见短阵室速， ST-T 改变， QT 间期延长。部分截图如下。

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追问病史，患者行 Holter 检查过程中确有多次短阵心悸不适，持续约数秒钟。
继续追问，诉平素偶有阵发性心悸发作，持续数秒至 20 s 不等，上二楼或三楼时有少许呼吸困难，但未在意。
结合心脏彩超和 24 小时动态心电图结果，安排患者住院行进一步检查。
查体
T 36.1 ℃ ，脉搏 85 次/分，呼吸 20 次/分，血压 106/81 mmHg 。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界向左下扩大，心率 85 次/分，律不齐，可闻早搏，心尖部可闻及喀喇音和收缩期 4/6 级吹风样杂音。腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。双下肢无水肿。
实验室化验检查
? NT-proBNP 3513.3 pg/mL（0～1000）。
? 电解质示：血钾 3.17 mmol/L 。
? 肾功能提示：肌酐 167 umol/L 。
? 尿酸：549 umol/L（208～428）。
? 尿常规示：尿沉渣红细胞 913 个/ul（0～9），尿蛋白（-）。
? 血常规示：血红蛋白 122 g/L（130～175）， MCV 67.7 fL（82～100）， MCH 20.9 pg（27～34）， MCHC 309 g/L（316～354）。
? 血沉：25 mm/h 。
? 肌钙蛋白、CK、CK-MB、凝血功能、D-二聚体、肝功能、白蛋白、血脂、甲状腺功能、尿蛋白定量、大便常规均未见明显异常。
? 胸部 X 线示：心影增大。
二尖瓣脱垂导致心衰是否明确？
上面一份体检心电图引发出了后面一系列的检查异常，发现了隐匿性心力衰竭！那这个患者隐匿性心力衰竭背后的病因到底是什么？
二尖瓣脱垂应该是这个病例诊断思路的一个重要切入点，二尖瓣脱垂导致的左心扩大？二尖瓣脱垂是原发的还是继发的？
1）原发性的二尖瓣脱垂综合征
是一种二尖瓣原发性黏液性变，是一种先天性结缔组织疾病。这个患者比较年轻就出现了这么严重的心脏损害，且合并有肾功能损害、贫血等其他多系统表现，确实首先要与风湿结缔组织疾病鉴别。
但后来完善了相关血液风湿免疫类的检查，结果均为阴性，也基本排除了风湿结缔组织疾病的可能。
2）继发性的二尖瓣脱垂
结合该病例的特点，继发性因素如心肌梗死、感染性心内膜炎、马方综合征这三个疾病首先需要鉴别。
① 心肌梗死
冠脉缺血性因素也是继发性二尖瓣脱垂最常见的原因之一。患者中年男性， V3～V6 及 II、III、avF 导联均是深倒置的 T 波，虽然患者平时无胸闷、胸痛缺血症状，但该患有存在无症状性心肌缺血、缺血性心肌病可能。