心电图上单一导联ST段抬高，是否也能提示急性心肌梗死？认识到这种特殊的心电图表现

认识到这种特殊的心电图表现，对及时识别可能致命的急性心肌梗死具有重要意义！
临床实践中，典型心绞痛患者出现心电图相应导联（如II、III、aVF导联）ST段抬高时，急性心肌梗死是重要的鉴别诊断。
那么，你是否考虑过，单一导联ST段抬高也可能提示急性心肌梗死？以下我们先来看SiaY和WongY发表于HongKongJournalofEmergencyMedicine杂志中的一则案例。
单一III导联ST段抬高的54岁男性
这是一位1小时前因胸痛急诊就医的54岁男性，来诊时患者无意识障碍，心血管系统检查示心动过缓，血压100/66mmHg ，脉搏50次/分。其他系统检查未见异常。
心电图显示仅III导联ST段抬高， V3-V6导联T波倒置，伴缓慢性心律失常、完全性房室传导阻滞。

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图154岁男性的心电图：III导联ST段抬高[1]
患者的初步诊断为急性下壁心肌梗死伴完全性房室传导阻滞，予以阿司匹林抗栓、链激酶溶栓。转诊至上级医院后复查血压为104/54mmHg 。然而，考虑到患者仅有单个肢体导联的ST段抬高>1mm ，主管医生停用链激酶溶栓，仅以低分子量肝素替代，继续监测病情进展。
此时，医生完善右胸导联心电图， V5R-V6R导联ST段抬高1mm ，完全性房室传导阻滞自发消失。

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图2V5R-V6R导联ST段抬高1mm ，完全性房室传导阻滞消失[1]
入院后16小时患者的CK水平达到峰值（1120IU/L）， CK-MB水平为58ng/ml ， CKMB/CK指数为48.0ng/U（支持心肌损伤）。医生考虑右冠状动脉分支急性闭塞后再灌注。
入院后22小时复查心电图示窦性心律， Ⅲ导联Q波和ST段抬高， V4-V6导联T波倒置。经食管超声心动图未提示心脏收缩或舒张功能障碍。后续患者的病情好转出院。

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图3Ⅲ导联Q波和ST段抬高
单一导联ST段抬高的急性下壁心肌梗死
在大多数临床试验中，诊断急性心肌梗死时应符合至少2个相应导联ST段抬高的标准：至少2个相应肢体导联ST段抬高>1mm或至少2个相应胸前导联上ST段抬高>2mm（即GUSTO标准，女性V2-V3导联ST段抬高1.5mm）。
然而，临床实践中偶可遇到单一导联ST段抬高的急性心肌梗死，文献报道中以下壁导联为主。当III导联ST段抬高幅度超过II导联时，提示右心室可能受累。

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图4II、III导联的导联轴角度
如上图所示， II、III导联的导联轴分别指向左下壁+60°、右下壁+120° 。一旦右冠状动脉近段闭塞造成右室梗死时， Ⅲ导联ST段显著抬高。
【心电图上单一导联ST段抬高，是否也能提示急性心肌梗死？】另一方面，如果左回旋支或右冠状动脉主要分支的外周小分支发生闭塞， Ⅱ导联ST段抬高较为显著，此时也提示右心室中仅有小面积受累甚至右心室未受累。
因此，急性心肌梗死可能出现单一III导联ST段抬高。 HasdaiD等学者的研究显示， 394例急性下壁心肌梗死的患者中， 31例（7.8%）的初始心电图仅显示III导联ST段抬高（包括II、aVF导联ST段抬高<1mm）。
在单一III导联ST段抬高的患者中，与胸前导联ST段无压低或V1-V3导联ST段压低幅度最大的患者（10%）相比， V4-V6导联ST段压低幅度最大者发生严重心力衰竭（心源性肺水肿或心源性休克）的风险高达6倍（62%）。但积极选择冠脉介入治疗可改善其临床病程。