临床|光明时评：循证医学，要走得正走得稳作者：黄鸣柳近日

作者：黄鸣柳
近日，中国科学院院士韩启德同复旦大学循证医学中心主任王吉耀共同倡议发起了中国临床实践指南联盟，旨在通过这样的行业联盟，规范中国临床指南的编写，并使其“最大范围地应用” ，助推我国循证医学发展踏上一个新的台阶。
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什么是循证医学？通俗而简单地来讲，循证医学就是遵循证据、依据的医学。落实到临床上，就是以临床诊疗指南等各种形式体现的。循证医学的目的是为解决临床问题提供参考，这一目的贯穿了流行病学、公共卫生、诊断学、临床医学等多个方面，而其中为大众所了解和记住的，是循证医学可以促进合理用药和促进卫生管理及决策科学化。
在这一问题上，患者和临床医生的关注点是不一样的。患者更多关注的是所受到的治疗决策是否合理，而临床医生则更在意基于证据基础的、关于疾病的整个来龙去脉和解决方案。所以用同样的证据得出同样的结论，写成同样的建议，在不同人眼里可能就有不同的含义和取向。
证据是循证医学的基石，循证医学根据证据的强度（也即可信度）将证据分为了五个等级。一级是按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价或荟萃分析（Meta分析）；二级是单个的样本量足够的随机对照试验结果；三级是设有对照组但未用随机方法分组的研究；四级是无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低；五级是专家意见。在没有这些金标准的情况下，可依此使用其他级别的证据作为参考依据，但应明确其可靠性依此降低，当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用。
强调证据所带来的优势，是保证了所得出结论的真实性、可靠性和透明度，促进临床医疗决策科学化与临床医学发展；促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；有利于卫生政策决策科学化；有利于患者本身的信息检索，监督医疗、保障自身权益。
除此之外，循证医学有别于传统医学的一点是，在互联网极度发达、信息交流极为便捷的今天，可以有效地避免一些真正有效的疗法因不为公众所了解而长期未被临床采用；避免一些实践无效甚至有害的疗法，因从理论上推断可能有效而长期广泛使用。
在实际医生临床工作和患者自我查询、学习的过程中，忽略循证结论是一种不科学的做法。但是“唯指南论”也是不对的，因为临床医学活动不仅仅包含科学的部分，更多也有人文的关怀和考量，因而不可将临床医生个人经验和患者的需求剥离在医疗活动之外。循证医学的核心思想，是把“当前所能获得的最好的临床依据、医生的个人技能和临床经验、病人的价值和愿望”这三者有机统一，从而来作出最佳的医疗决策。
目前，国内医学类指南发行量很高，不过其中有相当部分存在制定原则紊乱、未经科学流程、随机性较大和资金来源不透明所带来的潜在利益冲突等问题，导致权威性不高，可遵循性有限。只不过，对于没有相关知识的患者和群众来说，这些不够科学的指南会造成很大的不良影响和误导。可能某一次在搜索引擎里随意的搜索，就会把一个患者导引向一篇不严谨的指南。
循证医学所带来的客观、结合实际的实事求是精神，对于临床工作有着重要的指导意义，也对民众的卫生知识普及起着极大的正面推进作用。因此，规范循证医学应用、提高指南撰写的门槛和要求，也能促进我国临床科学的发展。从这些意义上来说，对国内循证医学的规范化是很有必要的。