到底如何诊治产科抗磷脂综合征？一起来听听专家怎么说|医师报风湿专栏④| 低分子肝素抗体|妊娠|抗凝治疗

作者：北京协和医院风湿免疫科赵久良
抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）是一种以反复血管性血栓事件、复发性自然流产、血小板减少等为主要临床表现，伴有抗磷脂抗体（antiphospholipid antibodies，aPLs）持续中度或高度阳性的自身免疫性疾病。部分患者以病理妊娠为主要甚至是唯一临床表现，被称之为产科抗磷脂综合征。APS是导致病理性妊娠的少数可以治疗的病因之一，妥善管理APS，可以有效改善妊娠结局。然而，目前产科APS诊断和治疗存在诸多争议，认识不足与过度诊疗现象共存。
产科APS的临床表现由于既往研究中可能与APS相关的不良妊娠结局的定义方法不同，导致有关aPLs阳性患者妊娠结局研究得出了不同结论，甚至结果存在矛盾。为了解决该问题，2006年国际血栓止血学会提出了APS悉尼修订标准，确定与APS相关的病理妊娠主要包括三种情况，具体内容详见表1。
表1 2006年悉尼修订的抗磷脂综合征分类标准
临床标准：
1. 血栓形成：任何器官/组织发生的1次或1次以上动、静脉或小血管血栓形成（浅表静脉血栓不做诊断指标），必须有客观证据（如影像学、组织病理学等），组织病理学如有血栓形成，必须是血栓部位的血管壁无血管炎表现。
2. 病理妊娠：
（1）1次或多次无法解释的形态学正常的胎龄≥10周胎儿死亡，必须经超声检查或对胎儿直接体检表明胎儿形态学正常；
（2）在妊娠34周以前，因重度子痫或重度先兆子痫或严重胎盘功能不全所致一次或多次形态正常的新生儿早产；
（3）连续3次或3次以上无法解释的胎龄﹤10周的自然流产，需除外母亲生殖系统解剖异常、或激素水平异常，或因母亲或父亲染色体异常等因素所致。
实验室标准：
1. 血浆中狼疮抗凝物阳性：需依照国际狼疮抗凝物/磷脂依赖型抗体学术委员会制定的血栓和止血指南进行检测。
2. 采用标准化的酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清或者血浆中抗心磷脂抗体：IgG型/IgM型中高效价阳性抗体（IgG型和IgM型分别大于40 GPL或MPL，或大于第99百分点）
3. 采用标准化的酶联免疫吸附法（ELISA）检测血清或者血浆抗β2-糖蛋白I抗体：IgG型/IgM型阳性（效价大于健康人效价分布的第99百分点）
注：上述检测均要求间隔12周以上，至少2次或2次以上阳性，如果抗磷脂抗体结果阳性与临床表现之间间隔
尽管在19世纪80年代，已经有学者提出抗磷脂抗体可能会导致女性不孕的假说，但直至今日，在该领域仍然存在明显争议，目前尚无足够循证医学证据证实aPLs与不孕症以及辅助生殖失败之间有关联。
临床实践中，部分患者具有产科APS的典型临床表现，但抗体检查结果达不到APS的国际共识标准，如仅持续低滴度aPLs阳性；也有部分患者具有标准的实验室检测结果，但临床表现未达到分类标准，如连续2次不明原因流产、或3次及以上非连续不明原因流产、或晚发型子痫前期、或胎盘血肿、胎盘早剥、晚期早产等。这些患者存在再次出现病理妊娠的风险，且应用产科APS的标准治疗（阿司匹林联合低分子肝素）可以改善妊娠结局，被归为非标准产科APS。
产科APS的病理妊娠风险评估目前产科APS发生病理妊娠的风险评估尚未建立较为理想的模型，公认危险因素包括三磷脂抗体阳性、既往病理妊娠史、血栓史、合并系统性红斑狼疮等其他结缔组织病、基础高血压、肾功能不全、低补体血症、血小板减少症等。法国研究发现APS相关的早期复发性流产>=10周的胎儿死亡以及子痫及先兆子痫各自具有不同的危险因素，进一步证实三者可能病理生理机制不同，因此建议在病理妊娠风险评估中应根据不同的不良妊娠结局单独构建风险预测模型，方可能得出更准确的结论。