一次惊心动魄的急诊科插管( 二 ) _健康小知识

4.气管导管到达预计位置后，接好呼吸机的螺纹管，观察呼气末二氧化碳被认为是一个好办法。这里需要提醒的是，一定要仔细看清二氧化碳波形和数值。因为，简单扫一眼很有可能误判！这一点，我们留下下面再解释。
5.气管导管到达预计位置后，使用听诊器判断导管是否在气管内是一个好办法。虽然这个判断方法并不能达到100% ，但是其优势在于，能适应很多复杂情况、携带方便、快速诊断。这里需要说明的是，有一种情况是听诊器无法发挥作用的：当有声音的时候，我们可以借助声音接近100%的能判断出导管的位置。但没有任何声音时，听诊器很难准确判断气管导管是否在气管内，除非亲眼见到气管导管进入声门只是为了精确定位导管的情况（如，发生了寂静肺或者主气道梗阻）。插播一下寂静肺的概念：寂静肺是支气管哮喘患者的一种危重征象，当支气管发生强烈痉挛或广泛黏液栓堵塞支气管时，不仅哮喘音消失，且听诊哮鸣音、呼吸音均明显减弱甚至消失。这时候整个肺部听诊就像没有声音一样，故而取名为寂静肺。

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本次气管插管立功的工具是听诊器，下面我说说当时的情况：
气管插管听诊的标准位置是五个区，即左右上肺、左右下肺及胃区的听诊。在听诊的过程中，由于这个伤者胃部极度膨隆，此时出现了只有在理论当中才能发生的一种情况——五个听诊区都有声音！

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这是怎么回事？很快，我捋清了思路——肺部的声音和胃部的声音一定有一个是假的，是传导音！但哪一个是假的呢？由于这个病人是颈椎损伤，严重的颈部损伤往往也会造成气道的一定损伤。气道损伤即意味着可能有痰液或者血液进入呼吸道或肺，将很难准确判断呼吸音。与急诊科医生沟通，证实了这一点：这个病人的气道粘膜已经发生了水肿，咽腔都是血。
呼吸音不准确了，这时用喉镜直接观察声门是最好的办法。我迅速拿起喉镜插进了口腔，在血肉模糊的一片中，我还是分辨出了解剖关系。和我心里猜测的结果一样：到达急诊科，我就发现这个病人的腹部极度膨隆，我就高度怀疑导管此时在胃里或者之前尝试插管过程中直接进入了胃里。但由于伤者情况不明，有的病人可能本身就肚子大或者由于腹腔出血导致腹部膨隆也是有可能的，因此当时我没给出导管可能在胃里的诊断，我需要更多的证据。
在证实了我的判断之后，我迅速抄起一根气管导管直接插向真正的声门。但由于病人声门对刺激极度敏感，一刺激，立刻关闭声门，因此第一次试插未能成功。在看到声门后，我果断下令给一些麻醉药。当麻醉药起效后，我顺利的将气管导管插入声门。这次，我坚定的告诉其他同事：放心吧，这次肯定是气管！

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在这个过程中，有多个细节需要分享给大家：
1.首先感谢这个病人的声门对插管反射的强烈！因为在我插管的时候，已经证实了急诊科同事是把气管导管插到食道里的。虽然过去了几分钟，病人的血氧一直坚挺在80%左右。这个数值在抢救插管的时候，我们认为还未达到严重缺氧状态、不足以威胁生命的程度，这为后面我插管赢得了宝贵的时间。这里提供给我们的经验是，当情况复杂时，一定不要贸然把病人的自主呼吸打掉！
2.在我插管的时候，我并未将之前误插入食道的气管导管拔除。当时，我的考虑是，口咽腔都是血性分泌物，在那种情况下，很难判断这个分泌物是不是从消化道涌上来的。因此，建议这种情况，如果不影响插管，这个管先不要拔出来。