儿童脑干H3K27M突变型弥漫性中线胶质细胞瘤临床特点( 二 ) _健康小知识

在有限的23个月随访时间内， 8例患儿出现死亡（80%）。因此，儿童患者与成人相比：肿瘤位于脑干部位较多，临床症状无明显差异，预后均较差。本研究8例患儿平均发病年龄8岁，与既往研究相近。 H3K27M突变型弥漫性中线胶质细胞瘤的影像学诊断首选磁共振平扫加增强。本研究中肿瘤位于脑桥较多，共5例；肿瘤以实性成分为主，较少出现囊变（2/8）；瘤周水肿（6/8）广泛存在。
同时结合近年文献对儿童H3K27M突变型弥漫性中线胶质细胞瘤的MRI序列研究，我们发现此类患者的磁共振影像学特征有以下特点：
①肿瘤形态大多较规则，主要表现为长T1、长T2信号，明显不均匀，边界较清楚。肿瘤生长侵袭性较快时，边界不清。可有一定程度的瘤周水肿，水肿带一般较窄。
②因中线结构为脑脊液循环的关键通路，当肿瘤占位效应明显时，可致脑脊液循环受阻引起脑积水。
③增强扫描强化较常见，可呈点状、环形强化，边缘多出现明显强化，部分病例可表现为无增强。
④因肿瘤恶性程度高，影像上易出现囊变、坏死、出血等改变。
⑤扩散加权成像（diffusion-weightedimaging ， DWI）显示肿瘤轻度扩散受限，与高级别胶质瘤特征相符。
⑥动态磁敏感对比增强灌注加权成像（dynamicsusceptibilitycontrastperfusionweightedimaging ， DSC-PWI）肿瘤部位与周围正常脑组织相比，多表现为高灌注。病理学主要表现为肿瘤细胞形态多样：以低级成分为主的肿瘤细胞异型性小且细胞间密度小，背景内常为疏松黏液样，围绕血管生长；以高级别成分为主的肿瘤细胞异型性明显，核分裂象多见，血管增生明显，瘤内均可见地图样坏死。
免疫组化提示瘤细胞均表达H3K27M（+）和少突胶质细胞转录因子2（Olig2）（+），不同程度的ATRX、胶质纤维酸性蛋白（glialfibrillaryacidicprotein ， GFAP）和p53（+），异柠檬酸脱氢酶-1（isocitratedehydrogenase-1 ， IDH-1）和组蛋白3上的第27位赖氨酸的三甲基化（trimethylationoflysine27onhistone3 ， H3K27me3）（-）。其中， H3K27M组蛋白位点突变，是本病的特征性表现，而本组病例均可见H3K27M突变，突变导致了基因表达改变，抑制了神经胶质细胞的分化并促进肿瘤生成。
本研究标本病理结果统计发现，细胞增殖指数Ki67阳性率范围（20%～60%），平均阳性率40.6%±14.7% ，高Ki67提示预后不良。而ATRX突变均未见突变，与文献有所出入，有待进一步研究。有研究发现，此类患儿的预后取决于肿瘤侵犯的部位，特别是脑干部位的预后较差，而与肿瘤的病理学类型及分级无关。肿瘤的预后与术中肿瘤切除率没有明显相关性。
近来研究认为此类型肿瘤在儿童中仍然缺乏有效的治疗方式。本次研究的8例患儿， 6例在随访时间内出现死亡，其一是因为肿瘤位置深，术后容易出现严重并发症。其二是肿瘤复发进展快，随访的患儿影像学检查提示平均3.4个月即可见肿瘤复发。通过文献复习后，目前认为不利的预后因素包括有：桥脑梗死，高Ki67指数，颅神经病变，以及合并短暂的前驱症状。
SZYCHOT等认为，弥漫性中线胶质瘤的质地更均匀与预后差有关，纹理参数正像素平均值（meanofpositivepixels ， MPP）是儿童弥漫性中线胶质瘤总生存期（overallsurvival ， OS）最具预测性的标志。目前针对此类型肿瘤的治疗是当今研究热点，本研究中3例患儿在术后第3个月行规范化放疗同步替莫唑胺化疗方案，仍出现了肿瘤复发，因本研究患儿术后行辅助治疗的例数较少，目前暂无法得出有效结论，有待于进一步收集病例资料。