参保|“北京普惠健康保”如何做到普惠？权威科普来了北京|普惠|医保

截至8月11日，“北京普惠健康保”的参保人数已经突破110万。市民踊跃投保的“北京普惠健康保”是怎么做到“普惠”的？参保人如何理赔？健康人群与特定既往症人群的报销有啥不同？
针对市民热议话题，8月12日上午，北京普惠健康保主运营平台医渡云CEO张实、北京普惠健康保项目产品组组长董钰受邀做客北京新闻广播《财富新动力》节目，为广大市民科普并答疑。

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“北京普惠健康保”是专为北京医保参保人定制、紧密衔接基本医疗保险的一款普惠的商业健康医疗保险产品，旨在进一步提高广大北京医保参保人员抗大病风险能力，是北京多层次医疗保障体系的重要组成部分。该产品由北京市医疗保障局、北京市金融监管局共同指导，由北京银保监局负责监督。
“北京普惠健康保”不区分年龄、职业，健康状况，统一定价195元/人。该产品保额共计300万元，除基本医疗保险目录内高额个人自付医疗费用（保额100万元）外，基本医疗保险目录外住院自费费用保额100万元，高额特定药品费用保额100万元（包括国内特药保额50万元、国外特药保额为50万元）。
该产品保障涵盖的100种海内外特药主要针对本市参保群众高发肿瘤病种，如肺癌、胃癌、肝癌、乳腺癌、白血病，包含治疗1-4期用药，保障了病人用药可及性。患者不出国门，便可同步用到世界上的新药好药。
热点解答——
问：“北京普惠健康保”是怎么做到“普惠”的？
答：“北京普惠健康保”只要是北京医保在保状态的参保人皆可参保，不限年龄，不限职业，不限户籍，不限既往病史，特定既往症可保可赔，恶性肿瘤、肝肾疾病等5类特定既往症与健康人群形成差异化赔付，这是普通商业保险做不到的。此外，乙肝、乳腺结节、子宫肌瘤等其他疾病，在符合赔付条件的情况下，均可按健康人群赔付标准给付，惠及更多患病群体，体现出“普”。
以60岁男性为例，如果投保普通商业百万医疗险，一年保费可能需上千元，而“北京普惠健康保”统一保费标准，不管是老人还是小孩，均一年保费195元，每天不到6毛钱，可享最高300万元保障，体现出“惠”。
问：健康人群与特定既往症人群的报销比例有什么差异？
答：“北京普惠健康保”最大的特点是健康人群和五类特定既往症人群都可保可赔，但两者的报销比例和赔付标准存在一些差异。
举例来说，医保范围内大病起付线以上的部分，健康人群按照80%报销，特定既往症报销比例为40%。医保范围外的自费部分，健康人群免赔额为2万元，报销比例是70%，特定既往症人群免赔额是4万元，报销比例是35%。100种海内外特药的报销，健康人群免赔额为2万元，健康人群报销比例为60%，特定既往症人群免赔额4万元，报销比例为30%。
紧扣“普惠”二字，“北京普惠健康保”对体检中检查出的结节等情况也可保可赔。普通商业险在保险责任中往往不会涵盖，会将其判定为不赔付范围。而“北京普惠健康保”可以投保，只是五类特定既往症人群在免赔额和赔付报销比例上和健康人群有区别。
问：单位有补充医疗保险，与“北京普惠健康保”是否冲突？
答：不冲突，两者可以同时配置。首先，通过单位补充医疗保险报销的费用，是可以同步抵扣“北京普惠健康保”免赔额的。受预算限制，单位的补充医疗保险一般只承担门诊和住院的“自付一”费用，无法覆盖“自付二”和“自费”费用，“特药保障”和“增值服务”更是极少在单位的补充医疗保险中出现。