肾病|300万患者亲身经历：普利vs沙坦，哪种药是肾病的最佳选择？糖尿病|心力衰竭|用药指南

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我国的慢性肾脏病患者中，近50%的肾友正在或是曾经服用过普利类、或是沙坦类药物。
普利和沙坦两类药物，合称为RAS阻滞剂，可以降低尿蛋白、减慢肾功能下降速度，是近40年来肾内科应用最成功的一类药物。
许多肾病朋友问：

“普利和沙坦，哪种更好？我该吃哪种？”

最近，美国心脏协会期刊《高血压》（Hypertension）发布了一项真实世界研究，给大家带来了一些指引。
这项研究规模颇大：时间跨度从1996年到2018年，汇总了服用沙坦类药物和普利类药物的患者达300万名。
时间和样本量都很足，结果比较可靠。
结果表明：相对于沙坦服用者，普利服用者的不良反应更多：
发生血管神经性水肿的风险升高了3.3倍
出现严重持续干咳的不良反应的可能性增加32%
突发胰腺炎的风险增加了32%
发生胃肠道出现的可能性增加了18%
研究者指出：对于单纯降压来讲，沙坦类药物比普利类药物更适合作为首选。
【肾病|300万患者亲身经历：普利vs沙坦，哪种药是肾病的最佳选择？】当然我们也要知道，这只是对单纯降压来讲，而不是我们把普利打入冷宫的理由，普利有它独特的优势。
从安全性上讲，由于二者的不良反应风险本身就低，即使普利的不良反应风险更高一些，也还是比较低的。
从有效性上讲，普利有它独特的优势：适应症更多。应用普利的患者可能并不单是为了降压，还可能是糖尿病患者要防止眼底病变，或是要治疗心衰。
所以这个问题，不同的患者可能有不同的选择。
怎么选择呢？选择该药物的优势、和该患者的病症相匹配的。
我们来看看两类药物各有什么优势1.护肾作用：相当
不少头对头试验比较过普利、沙坦两类药物的肾脏保护作用，结果并没有体现出明显的差异，可以认为二者的护肾作用是相当的。
2.降压作用：沙坦稍胜
沙坦类药物，直接作用于血管紧张素受体，比普利（作用于相关的酶）更加直接，更少出现“降压不灵”的现象。在所有类别的降压药中，以降压幅度而论，奥美沙坦是过去的冠军，美阿沙坦是如今的冠军。
然而降压幅度大不一定就是好，有的患者血压仅轻微升高，或是不高，也需要选择降压中小幅度的普利或是沙坦药。
3.抗心衰作用：普利有优势
普利有额外的抑制缓激肽降解的作用，缓激肽可以保护心脏，在改善心衰方面，普利更有优势。
氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦三种沙坦，也有心衰适应症，但其它沙坦还缺少证据。从沙坦类药物整体来看，在心衰领域的地位不如普利。
4.对于糖尿病，普利也有优势
相关临床研究还证明，普利类药物在预防糖尿病视网膜病变等并发症方面，都有更强的保护作用。
总得来说，普利的不良反应更多，功用也更多。对于单纯需要降压的患者，沙坦更好一点；而对于伴有心衰、糖尿病的患者，普利更好一点。
而在肾内科，沙坦应用更多。肾内科大夫可能会考虑，既然二者的护肾作用相当，那么首选不良反应少、更放心的沙坦，省得普利时不时地引起咳嗽（亚洲人的咳嗽反应发生率更高）。普利对糖尿病和心衰的优点需要长期使用才能看到，可能等不到那个时候，刚一咳嗽就换成沙坦了。