医保|严查定点医药机构骗保行为！市医保局发布提醒告诫书基金

针对个别定点医药机构不严格履行医保法规规定的核验参保人员医疗保障凭证的义务，导致参保人员医疗保障凭证被盗刷，个人利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金等违法违规行为，近日，兰州市医保局对各定点医药机构医疗保障服务行为发布提醒告诫书。
严格规范定点医药机构服务行为
提醒告诫书指出，定点医药机构及其工作人员应当依法依规为参保人员提供医药服务，应当严格执行医保协议，合理诊疗、合理收费，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品，控制患者自费比例，提高医疗保障基金使用效率。
定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；不得为非定点医药机构提供医保结算。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。
定点医药机构等单位及其工作人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
拒不整改的违法违规行为将依法予以处罚
市医保局要求，各医疗保障定点医药机构要认真对照提醒告诫要求，加强自律，进一步规范医药服务行为。对经提醒告诫后仍不整改的违法违规行为，医保部门将依法予以处罚，对于情节严重、性质恶劣的典型案件还将通过新闻媒体公开曝光。
定点医药机构造成医疗保障基金损失的，将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》责令改正，约谈有关负责人；责令退回医保基金，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务。
定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，将依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》责令退回医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格。构成诈骗罪的，将移送司法机关依法追究刑事责任。
定点医药机构违反服务协议的，由医疗保障经办机构督促其履行服务协议，并按照医保服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议。
据悉，市、区（县）医保部门将进一步加强医保领域监督检查工作。对社会反映强烈、屡查屡犯的定点医药机构将列为重点检查对象，对其行为实施重点监管。广大群众和社会各界对定点医药机构的行为予以监督，若发现违法违规行为，请保存好相关证据并向市、区（县）医保部门进行投诉举报。