医保|集体“脑中风” 理应遭棒喝基金|统筹金|诊疗|诈骗|集体

证券时报采访人员熊菲
“一家12个人， 8个人是脑中风”——发生在山东单县莱河镇崔口村的“2000多村民被‘脑中风’”一事经媒体报道后，引发社会广泛关注。
10月19日，国家医保局、山东省医保局督导组进驻单县。经联合调查组初步调查， 2016年至2019年间，村医朱某菊没有按照操作规范如实录入正确的疾病名称，仅通过双击空格键等方式，将疾病编号为“0001”的“脑中风”直接默认生成疾病信息，致使大量村民被“脑中风” 。此外，村医朱某菊还存在利用虚报诊疗记录骗取居民基本医疗保险门诊统筹金的行为，每虚报1次诊疗记录，可套取5元诊疗费。
5元诊疗费看似不多，但“蚁穴”多了，也会给医保基金带来不小损失。据联合调查组核查， 2016年1月至2021年9月近6年间，上述卫生室共有诊疗记录4.96万条，实际报销居民基本医疗保险门诊统筹金37.7万元。目前，单县公安机关正在对朱某菊冒用个人信息、虚报诊疗记录获取的违法收入逐项核实，并依法将涉嫌诈骗的犯罪嫌疑人村医朱某菊刑事拘留。
基层卫生室是医疗保障体系的“毛细血管” 。朱某菊作为村医，理应了解医保基金是老百姓的“救命钱” ，本应自觉维护这张救命的医疗保障网健康运行，遗憾的是， “小利”蒙蔽了她的双眼，并最终酿成了追悔莫及的后果。
无论是社保、医保还是商业保险诈骗中，占小便宜的心理都不鲜见。有些人对医保、商保运行规律不甚了解，认为有机会揩点油不是大问题。一位资深理赔人员曾告诉采访人员一个案例，某地一所学校的学生平安险赔付率极高，保险公司集中调查后发现约一半的理赔报案都是假的，在与家长及老师沟通的过程中发现，很多人都抱着“保险公司不会追究，即便追究也不可能够上犯罪”的侥幸心理。
很多大案其实都是从侥幸心理开始的。尤其是医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多，一旦医疗体系内部人员产生这种占便宜心理甚至故意骗保，其危害往往更为隐蔽和深远。在一些骗保案的链条里，医院、中间人和一些医保中心内部人结成了隐秘的利益同盟，共同瓜分来骗取国家医保资金。
但是，纸终是包不住火，近年来相关部门针对医保欺诈骗保的打击力度空前，多起骗保案被揪出。仅2020年，全国公安机关就侦办医保诈骗犯罪案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金逾4亿元。
【医保|集体“脑中风” 理应遭棒喝】随着国家医疗保障体系的健全完善，医保的覆盖面和基金规模不断扩大，风险点也随之增加。对于个人来说，需要树立正确的价值观。同时，遏制骗保需要持续完善制度法规和强化监管，相关机构加强合作，加大防范骗保政策宣传力度，建立更加完善的骗保发现机制。通过营造不敢骗保、不愿骗保的氛围，让民众的“看病钱”得到更好的守护。