蛋白质|第107期一文掌握重症患者营养支持的时机、途径以及供给量( 二 ) 重症监护室|血流动力学|医学

·3.1能量供给·
指南一致建议使用间接量热法（indirect calorimetry， IC）测定能量需求。这也是测定患者能量需求的金标准，即测量与细胞呼吸相对应的氧气消耗量和二氧化碳产生量，从而计算出全身的能量消耗（EE）。

近年也有研究通过无创或有创呼吸机呼气端的VCO2收集计算能量消耗（REE=VCO2×8.19），或从肺动脉导管得到VO2计算（REE=VO2×6.8），提供患者随时的、实际能量消耗量，其准确度可能高于估算方程与体重测定。
当无法使用间接测热法进行精准评估时，也可选择基于患者实际体重估算患者的能量作为替代方案。一般建议的能量需求目标因指南而异，为24–30kcal/kg/d 。
【蛋白质|第107期一文掌握重症患者营养支持的时机、途径以及供给量】
· 3.2 蛋白质 ·
指南目前建议蛋白质目标为1.0-2.0 g/kg/d 。如2016美国重症医学会（SCCM）与美国肠外肠内营养学会（ASPEN）及2018年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）学会发布的成年重症营养治疗指南提出1.2~1.5g/kg/d或>1.3g/kg/d的蛋白质供给推荐意见。

机械通气患者早期（3~12d）提供70%的目标热量及≥1.3 g/kg/d蛋白质，病死率最低。
· 3.3脂肪 ·
危重症状态下脂肪供给量一般为1~2 g/kg/d但应参考机体对糖与脂肪的代谢能力监测脂肪廓清与血脂水平。需要特别注意的是，镇静用的丙泊芬是以10%-20%的脂肪乳剂作为载体因此，在评估脂肪需求时应将这一块计算在内否则可造成外源性脂肪补充的超负荷。
· 3.4 糖类 ·
应激后常出现糖的利用下降和内源性糖异生增加以及胰岛素抵抗的现象。如果大量输入糖类营养素加重此时糖代谢紊乱及脏器功能损害增加CO2的产生与呼吸做功肝功能损害与淤胆等。
因此，危重患者需要适当降低非蛋白质热量中(NPC)糖类(葡萄糖)的补充量与补充速度供给量1-2g/kg/d一般占NPC的60%左右速度不应超过3mg/(kg.min) ，尽量将血糖浓度维持在120–150mg/dL 。

· 总结 ·
由于患者的异质性，在制定营养处方时应该仔细应特别关注危重病分期、代谢耐受性、主要症状和合并症。目前虽然很多指南对营养支持的时机、方式以及能量与营养素的供给提出的建议，但最佳喂养策略一直是一个争论的问题。
期望未来可以基于个体化的评估手段与营养治疗改进，更好地满足患者不同阶段代谢改变与病理生理特点，在间接能量测定与蛋白质代谢动力学指导下获得改进预后的理想结果。

· 参考资料 ·
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