血液透析医院医保违规，经办部门这么查！( 三 ) _健康小知识

（五）重复收费。
在对治疗费占比较高的定点医疗机构进行核查时发现该院诊疗项目存在重复收费情况，如同时开展血液透析和血液灌流两种项目时，同时收取两种项目费用。根据政策规定，血液灌流含透析、透析液，除外内容为透析器、管道、血液灌流器。也就是说定点医疗机构提供血液灌流服务时，可收取血液灌流项目费用和透析器、管道、血液灌流器器械费用；但不得同时收取血液透析项目费用，不得同时重复收取透析项目使用的透析器、管道器械费用。
（六）超门特病种范围结算。
核查中发现定点医疗机构存在超出血液透析门特病种范围结算，如血液透析门特参保人的费用明细中存在麦粒肿切除术、耳道异物取出术等血液透析无关的费用。
（七）门特病种更新延迟。
经数据分析，部分参保人年度透析次数较少甚至为0 ，经核查该部分参保人为已行肾移植手术，但血液透析门特病种仍存在。

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四、原因和对策
（一）政策规定原因。
血液透析作为终末期肾病参保人的重要替代疗法，各地医保部门均将血液透析纳入医保核保范围，以广东省为例，广东省医疗保障局于2021年将慢性肾功能不全（血液透析）纳入全省门诊特定病种范围，大大减少参保人的负担，取得良好的社会效应。但由于血液透析报销额度和报销比例较高，医疗保障基金对血液透析支付方式以按项目付费为主，必然产生基金监管的风险，这就要求医保部门在多方面权衡的基础上制定更加合理有效的政策。笔者结合监管实际思考建议如下：一是规范血液透析门诊特定病种限额限额，如在年度限额基础上增加对月度限额的管控。、二是强化对血液透析门诊特病病种项目管理，通过专家论证等方式，确定血液透析门诊特定病种的药品和诊疗目录库，规定医保基金使用。三是加强对血液透析费用监测，利用智能审核系统通过对血液透析的次数等监控，及时发现无需继续血液透析等情况。
（二）医疗机构原因。
由于血液透析报销额度和报销比例高，且医疗行为的复杂性和不确定性使部分定点医疗机构对医保基金的不合理使用心存侥幸，为给医疗机构营造不想骗不敢骗氛围。一方面医保部门要加强基金监督管理的宣传教育，使基金安全红线思维时刻悬挂在医疗机构心上。另一方面，医保部门应加大对定点医疗机构的核查力度，针对血液透析开展专项检查，并将检查结果向社会公布及加大曝光力度，加强对定点医疗机构的震慑。
来源|中国医疗保险，作者|梁宜钢佛山市禅城区社会保险基金管理局。文章略有修改，版权归原作者所有。
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