食管|精选病例｜从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇 ug|功能|镇痛|病例|mg|舒芬|kg|寻

作者：米勒之声
廖雪莲
四川大学华西医院

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《从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇》

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患者概况
男， 51岁，身高175cm ，理想体重60kg ， 2017年6月21日入院， 2017年7月2日入ICU 。发现左锁骨上淋巴结长大2+年，反复胸闷、气促1+年，加重伴发热1周。

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第一阶段
ICU之缓解痛苦篇
● 镇痛镇静
0疼痛（BPS 3分）舒芬太尼0.2ug/kg/h
深镇静（RASS -4分）咪达唑仑0.1mg/kg/h +丙泊酚20ug/kg/h
● 控制肺部感染
● 器官功能支持
肺部感染的控制——各种“难”
● 右下肺张（食道支架对右主支气管有压迫，痰液引流不畅）——小儿纤支镜吸痰
● 多重耐药菌感染（铜绿、克柔）——联合抗感染
● 两个“瘘” ，肠内营养无法建立——肠外营养
● 免疫功能低下
病情控制初见成效。
当死神再次降临（D15)
● 呼吸急促， RR：35-50次/min
● 呼吸机漏气明显， VT:150-200ml
● 腹胀加重，胃造瘘管接持续减压，气体持续溢出
【食管|精选病例｜从绝望中寻找希望—镇痛镇静篇】● 纤支镜在气管内可见食道支架
食管气管瘘扩大了！
最紧急的处理——镇痛镇静！
● 静脉推注
舒芬太尼：10ug iv
丙泊酚： 50mg iv
● 持续泵注
舒芬太尼：0.2ug/kg/h
丙泊酚： 20ug/kg/h
咪达唑仑：0.1mg/kg/h
手术情况：
VV-ECMO支持下的手术
● 手术名称：
胃部分切除，空肠造瘘，肠粘连松解，阔筋膜切取，食管瘘口修补，食管癌切除，胸膜粘连烙断术
● 食管瘘修补：
开胸，暴露食管气管，取出食管支架；在大腿部取阔筋膜覆盖于气管瘘口；经过腹腔取了大网膜，与管状胃一起封堵食管瘘口
● 手术时长10h ，失血2000ml ，术中血流动力学不稳定
第二阶段
多器官功能不全接踵而至
● 失血+感染性休克去甲1.0, 乳酸17.1
● 凝血因子大量消耗 PT:58, APTT:89, INR:1.7,FIB:0.5
● 心律失常房扑、房颤
● 肺不张明显加重
● 三系降低 Hgb:70, WBC: 1.37, PLT: 40
● 少尿、无尿
● 肝功能异常TB:34, ALT:178, AST:156, ALB: 26.4, 血氨:70
强大的器官功能支持
● 镇痛镇静
● 止血复苏+去甲肾上腺素
● ECMO+呼吸机
● CRRT+间断血浆置换
● 免疫支持
手术的特殊性决定了镇痛镇静的目标
● 开胸手术：BPS　3分
● 保护修补的瘘口：深镇静RASS　-4分
器官功能与镇痛镇静
● 舒芬太尼0.2-0.4ug/kg/h
● 达到镇痛镇静目标
● 大剂量舒芬太尼可减少镇静药物的使用
● 对循环的影响最小
● 对ECMO膜肺影响小
● 咪达唑仑0.1-0.2mg/kg/h
● 药物的蓄积
● 后期谵妄、戒断的发生
第三阶段
苏醒及恢复期 POD14
● 肺顺应性逐渐改善
● 尿量逐渐恢复
● 肝功能逐渐恢复
● 血管活性药物逐渐减停
● 感染指标逐渐下降
● 建立全肠内营养
日常：BPS 0, RASS: -1— 0
● 美沙酮 20mg q6h
● 右旋美托嘧啶 0.5mg/kg/h
● 佛教音乐 prn
特殊体位：BPS 0, RASS: -4 — -3
● 瑞芬太尼 50ug IV, 0.1 ug/kg/min
● 美沙酮 20mg q6h
● 咪达唑仑 5mg IV, 0.2mg/kg/h