从美国《通胀削减法案》看我国药价形成机制( 二 ) _健康小知识

就药品价格干预而言，美国联邦政府也面临着两难选择。政府直接干预药品价格，与美国崇尚自由文化、自由市场经济、市场机制激励创新等理念和“一以贯之”的做法相悖，如果政府干预过多，会冒政治风险。奥巴马医改法案就曾经被共和党攻击医改法案干涉了个人自由，与美国宪法相悖，被20多个州裁定“医改违宪” 。此次政府的“强力”干预，不仅可能导致医药产业的强烈反应，也可能成为共和党“攻击”的靶点，为安抚药业，政府一再说议价只涉及少数上市多年的药品，无碍药品创新，就反映了这种担心。但不干预，药价关系到选民的切身利益，过高的医疗费用，因不能让民众满意会因此丢失选票，也会成为共和党政治上“攻击”的另一个靶点，同样也会冒政治风险。所以，《法案》中的措施是政治博弈下不得已而为之的选择，存在干预范围不大、措施虚化以及作用有限的问题在所难免，加之其它能否落地并取得效果还取决于两党的博弈结果，因而政策的“符号意义”可能更强于实际效果。

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三、《法案》对于控制药价的作用有限
尽管对药价干预从MedicarePartD扩大到PartB、从一般的药价返利到强制性压低独家药的价格，建立了对于不接受谈判的药企加征高额税收以及不按照谈判价格销售的企业处以高额罚款等惩罚机制，但是基于以下原因，对于控制药价和药品费用的实际作用可能有限，将会产生多大的实际影响也有待观察。
一是尽管谈判的药品是价格最高、销量最大并带来高额药品费用的药品，但品种不多，且时间跨度很长，从2026年起就65种药品的价格进行谈判，加之其它措施，预计将给政府在未来10年节约2880亿美元，即每年仅减少288亿美元药费，这对于美国规模巨大的医药费用到底能够起多大减少医药支出的作用？恐怕还要打上个问号。
二是谈判的独家药是经过FDA批准至少9年的药品，并规定降价幅度和药品上市时间关联，以2021年非联邦平均药企价格作为基准，上市12年以下的药品降幅至少为25%；上市12-16年的药品降幅至少为35%；上市16年及以上的药品降幅至少为60% ，到2026年开始执行。这意味着这些药品进入谈判时大多已经过了专利保护期，企业已经维持了很长一段时间的高价，以垄断价格获得了足够高的收入， Medicare和参保人已经为此支出了足够高额的医疗费用。
三是受益面不大。仅为MedicarePartD和PartB的参保人，每年谈判药品品种较少，从2026年起实施谈判， 2026年、2027年、2028年和2029年分别为10、15、15和20种药品，涉及疾病病种、受益者人数并不多，且从目前到2026年长达4年的时间参保人无法受益，之后也是少数人受益。
四是能否正真落地，还取决于两党的博弈以及哪个党执政。一旦民主党在中期选举中失利，拜登可能会成为“跛脚总统” ，其《法案》措施落地将可能受到极大阻碍。如果民主党在2年后的总统大选中败北，《法案》将很有可能“壮志未酬身先卒” 。因此，能否实际落地、能执行多久、是否达到预期效果，变数很多，目前看都是未知数。

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四、《法案》带来的启示：市场机制与政府作用的有机结合
无论是美国的公共医疗保险还是私人保险，都采取以“返利”为主的降低成本措施。对于非竞争性药品， “返利”并没有影响到药品的市场价格，既有利于药企维持药品市面上的高价位，也有利于保险公司获得更多的利益，（与降低药品价格相比）参保人的利益受到隐性损害。以及两党博弈，尤其是为了赢得中期选举博弈加剧的现实情况下，而且是不得已而为之出台了《法案》，还选择了政府直接、强力的压低药品价格的措施，说明以往以“返利”为主的医保措施无法“撼动”非竞争性药品的价格。据报道，美国政府为此成立了一个有95人组成的药价谈判小组，下设6个处，且国会拨款30亿美元，用于今后8年的运行，反映了政府在做长期打算。