得了肿瘤，为何却死于心脏病？胶原蛋白

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■丁思月
近日，上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任卜军在《中华医学杂志》发表了题为《肿瘤心脏病学：新兴交叉学科的机遇与挑战》的论文。卜军指出，抗肿瘤治疗领域的发展突飞猛进，使肿瘤幸存者的数量日益增加。肿瘤治疗相关心血管毒性（CTR-CVT）已成为严重影响肿瘤患者生活质量与生存期的重要原因。
卜军介绍，心血管疾病和肿瘤是当今造成人类死亡的两大最主要慢病。一方面，肿瘤幸存者数量急剧增长，伴随着新型抗肿瘤药物导致的心血管并发症也在增加；另一方面，肿瘤与心血管疾病之间存在共同危险因素（高龄、肥胖、吸烟等）和病理机制（炎症、免疫、代谢等），使临床工作中肿瘤合并心脏病的问题日益凸显，由此一门新兴学科——肿瘤心脏病学（Cardio-Oncology）应运而生。
肿瘤心脏毒性机制
那么，为何抗肿瘤治疗会影响心脏功能？
【得了肿瘤，为何却死于心脏病？】《2023 CSCO肿瘤心脏病学指南》中介绍，肿瘤治疗相关心脏功能不全障碍（CTRCD）涵盖了广泛的因肿瘤治疗（包括化疗、靶向药物、免疫治疗和放疗）所带来的心脏表现，如心脏损伤、心肌病和心力衰竭。 CTR-CVT包括CTRCD、冠状动脉疾病、瓣膜性疾病、心律失常、高血压、血栓形成和血栓栓塞性疾病、外周动脉疾病与卒中、周围动脉疾病、出血并发症、肺动脉高压、心包疾病等。
大连医科大学附属第一医院肿瘤学教研室主任刘基巍介绍，目前已知抗肿瘤药物可通过多种通路和机制对心脏造成损害，例如经典的细胞毒性化疗药物，包括蒽环类药物，会诱导线粒体凋亡途径和自由基的产生。蒽环类药物的心脏毒性潜力可通过同时或顺序作用靶向酪氨酸激酶受体的抗体，特别是曲妥珠单抗。刘基巍表示，蒽环类药物造成的心脏损伤对基线心功能正常的患者而言，早期可以耐受，只有当数年后发生心肌的二次损伤（比如心肌缺血缺氧、高血压、感染等）、心肌细胞有限的修复能力无法代偿时才会显现出相关症状。在蒽环类药物治疗期间可以定期监测心脏生物标志物，以监测可能的心脏损伤。
5-氟尿嘧啶是一种广泛使用的化疗药物，对血管内皮有直接的毒性作用，涉及内皮一氧化氮合酶，并通过蛋白激酶C导致冠状动脉痉挛和内皮非依赖性血管收缩。此外，化疗对凝血系统的影响可以促进血管中的血液凝固，进而导致血栓形成。例如烷化剂顺铂可以引发血小板聚集，促进血小板形成血栓素，并激活血小板中的花生四烯酸途径。
维洛替尼、依鲁替尼、凡德他尼、尼罗替尼等靶向药物会造成心律失常、QT间期延长。连续的心电图检查应该对这些患者进行全面的监测。
免疫检查点抑制剂造成心血管毒性主要表现为急性、罕见的特性，定期的心脏标志物监测被推荐用于这类药物造成的亚临床或隐匿性心肌炎。
常见肿瘤相关心脏病
“常见肿瘤相关心脏病主要有五类。 ”刘基巍介绍道。
第一，化疗相关性心脏毒性。尽管任何化疗药物都可能导致心脏损伤，但最常与细胞毒性心脏损伤直接相关的疗法包括蒽环类、蒽醌类、单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂、烷化剂和干扰素α给药。蒽环类药物如阿霉素或表柔比星，会抑制DNA聚合酶和DNA片段化。蒽环类药物的心脏毒性作用被认为与氧自由基和脂质过氧化引起的心肌细胞损伤有关。当蒽环类药物与其他具有潜在心脏毒性的化疗药物联合使用时，心脏毒性也可能增加。在化疗相关毒性上，化疗药物可分为剂量依赖型和不依赖剂量型，如米托蒽醌和曲妥珠单抗。