医院多部门联合开展医保基金监管的5大举措( 二 )

4.开展医保基金监管全覆盖、高频率宣传
针对检查发现的违规问题，结合医院自查自纠结果，制作并下发院内与医保基金监管下的医疗服务收费有关的课件及医保基金使用常见违规问题汇编，供临床各科室学习。定期召开全院集中学习，做到会前打卡签到，会后答卷考核。同时印发宣传册下发科室，由科主任、护士长组织医护人员学习。通过全覆盖、高频率宣传及学习医保基金监管相关知识，在医院内形成“不敢违规、不能违规、不愿违规”的良好氛围。
5.以信息化为手段，实时监管医保基金使用数据
使用医保智能审核系统，着力加强医保基金监管。借助医院信息系统，有效执行规则，强化对医保基金使用全流程监管信息化手段。包括有：（1）医保身份验证，防止医保基金被盗用；（2）开立自费项目时同步提醒，并在开立出院医嘱时弹出患者本次住院自费占比信息；（3）医保限制使用药品提醒，在开立医嘱时进行医保限制使用范围提示，避免超限制范围使用；（4）在对“大型诊疗项目”确认时，进行适应症提醒，避免不合理使用；（5）单次住院超90天进行医嘱限制。医保规定住院结算周期为90天，系统在87天开始提醒，逾期未办理出院者，拒绝新开立医嘱。

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成效
1.参保人员利益得到维护，医保基金安全得到保障
通过多部门协同监管，健全了医院医保基金监管制度，强化了组织领导，提高了认知，压实了主体责任，明确职责分工，完善了考核奖罚制度。通过全覆盖、高频率宣传形成了良好的医保基金监管氛围；利用信息系统，实现对医保基金使用全流程监管。从而使参保人员利益得到有效维护，医保基金安全得到有效保障。
2.医保基金使用各项数据得到优化
通过多部门联合进行医保基金监管，使医保基金监管实现全覆盖、精细化管理，医院医保基金使用更合理且各项数据得以优化。如2021年自治区医保局专项检查中反馈医院涉嫌违规金额仅为2020年的1.87% ，下降98.13% 。在保障住院参保患者得到有效救治的同时，也进一步优化了医院医保费用结构及平均住院日数（见表1、表2），从而为参保患者提供成本最优的高质量医疗服务，既减轻了就医群众的经济压力，也一定程度上缓解了医保基金支出过大的压力。体现了医保基金监管对医疗服务及费用的调控作用。

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3.提高医院诊疗能力
通过加强对医保基金的监管，院内建立了一套完善的医保基金监管措施，使临床科室严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准等有关要求，进行合理检查、用药及诊疗。这样，既可杜绝欺诈骗保行为的发生，亦可促使科室提高业务能力，从而提高医院综合诊疗能力，为就医群众提供更优质高效的医疗服务。
原标题：医院多部门联合开展医保基金监管的成效分析——以广西某三甲医院为例
作者|林汉曾莎莉陈柏尧陆丽芳凌龙贵港市人民医院
来源|中国医疗保险
编辑|张宸轩张雯卿
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