糖尿病|肾内科的糖尿病患者越来越多，糖尿病已成新增血液透析患者的首要病因( 二 ) 肾病|疾病|肾脏病

“相比其他类型的慢性肾脏疾病，糖尿病相关肾病的危害程度更大，往往会累及全身脏器。 ”而实际上，比起疾病的严重后果，张爱华更常见到的是患者对于疾病的忽视。
一方面，糖尿病患者初期多在内分泌科室就诊，忽略了肾脏指标的早期检查；另一方面，张爱华经常遇到老丁这样对早期的检查结果不在意的患者， “血肌酐只高了一点儿，尿蛋白不就一个加号吗？也没影响我吃、没影响我喝” 。
张爱华告诉八点健闻， “肝功能升高的标准是高出正常值的两倍，而一个正常人的血肌酐，哪怕只是在正常值的边界，或者是稍高于正常值，都是需要引起重视的异常状态，尤其是老年人。唯一的例外是，二三十岁的年轻男性，特别爱运动，肌肉比较发达，在排除了高血压、高尿酸，乱用各种药物等危险因素后，其血肌酐在正常值边界，才可能是正常情况。 ”
医生的爱莫能助：二十多年未升级的药品库
面对快速增加的患者群体，有限的治疗策略和二十多年没有升级变化的药品库，往往让医生们心有余而力不足。
张爱华告诉八点健闻，其他肾脏疾病，如原发性肾小球肾病，可以使用糖皮质激素、免疫制剂，而糖尿病患者是不能使用激素和免疫制剂的。 “可以说，在既往相当长一段时间内，糖尿病相关肾病的治疗是非常困难的。除了控制血糖等个别手段外，没有理想的治疗方法，而且当疾病进展到一定阶段后，原先的用药都不能再继续使用了。 ”

根据张爱华的介绍，糖尿病相关肾病的治疗大致经历了三个阶段：第一阶段，因为糖尿病相关肾病是从糖尿病发展而来的，其治疗以降糖为主，而其局限也很明显，即便控制了血糖，疾病也依然在不停地进展；第二阶段， 2000年以来，以肾素-血管紧张素系统抑制剂的使用为主，但当病人进展到肾病晚期，肾功能较差的情况下，往往只能中断治疗；第三阶段，也就是最近两年，可以说是有了划时代的突破性进展，出现了列净类药物和盐皮质激素受体拮抗剂，前者通过促进尿液排糖等复杂机制保护了肾脏，但对患者群体的适用性仍有局限，后者则能适用于更为广谱的患者人群。
以老丁为例， 2020年初，他第二次找到张爱华时，疾病实际上已经进展到了CKD III期靠后阶段，那时如今看来有效的新药也都刚刚开始做临床试验，常规的治疗方法是非常有限的。用张爱华的话来说，这个阶段的患者也只能“吊在这个阶段” ，过几年，也就该透析了。具体来说，像达到老丁这样指标的病人，快则一年就要启动透析，保护得好的，可能可以再过两三年。
医患的新希望
在2020年初老丁就诊不久后，张爱华注意到了一款尚处于临床研究过程中的新药，让她看到了新希望。她还能记得当时的欣喜， “糖尿病肾脏病患者人数飙升，总体来说，缺乏有效的治疗手段，医生们甚至有点束手无策。能有这样一款新药，广谱患者都适用，效果还非常好，而且我们临床医生关注的不良反应，比如高钾、血肌酐飙升、急性肾损伤等会中断治疗的不良反应非常少，真是太令人高兴了。 ”
这款药物是一种盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）。盐皮质激素受体的过度激活是糖尿病相关肾病发生肾心不良事件的关键驱动因素之一。盐皮质激素受体过度活化可通过多个途径促进肾病进展，引发肾小球肥大、肾脏纤维化、肾小球硬化等一系列病理生理反应，最终导致肾功能丧失。因此，阻断盐皮质激素受体过度激活是阻止糖尿病相关肾病肾心不良结局的重要治疗靶点。