北京大学国际医院重症医学科（ICU）重型危重型新型冠状病毒肺炎诊疗方案（1.0版）( 二 )

4）鼻饲给药：在一20ml注射器中单独制备奈玛特韦液体混悬剂（不能压碎，应在水中崩解）；在另一20ml注射器中制备单独的利托那韦混悬剂（可压碎后在水中崩解）；两种混悬剂分别经鼻饲管给药，先给予奈玛特韦混悬剂， 10ml水冲管后，在5分钟内将利托那韦混悬剂注入饲管，然后10ml水冲管。
需注意：单独制备两种混悬剂；所有配药步骤在4小时内完成（当在注射器中储存时，制备的混悬剂在室温下可稳定长达4小时）；两种混悬剂应在5分钟内相继给药。
3、阿兹夫定：根据我国第九版诊疗方案阿兹夫定可以用于治疗普通型新型冠状病毒肺炎（COVID-19）成年患者；用法为空腹整片吞服，每次5mg ，每日1次，疗程至多不超过14天；不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用；建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。
但对于重型患者，我科将其作为Paxlovid的替代用药，当不能获得Paxlovid或者有严重药物相互作用不能应用的，可考虑应用此药，剂量同第九版诊疗方案推荐。
4、地塞米松：如无禁忌，重症及以上患者给予地塞米松6mg/日， 7~10天，如使用超过10天，不可骤然停药；或甲强龙32mg/日，疗程同地塞米松。使用期间注意监测激素副作用，如合用Paxlovid ，注意其可提高地塞米松血药浓度，监测地塞米松副作用。
5、托珠单抗/巴瑞替尼：如无禁忌，重症及以上患者在应用地塞米松基础上给予托珠单抗或巴瑞替尼治疗，具体剂量为：托珠单抗通常为单次使用， 8mg/kg ，必要时评价再次用药，但不超过2次；对托珠单抗过敏、存在其他不受控制的严重感染、中性粒细胞计数<1000/微升、血小板计数<50,000、谷丙转氨酶(ALT)>10倍正常上限者为相对禁忌，在免疫功能低下的个体中应谨慎使用托珠单抗；巴瑞替尼4mg口服给药，每天一次，最多14天。
6、抗凝：对无抗凝禁忌者均应给予抗凝治疗，预防血栓形成，首选低分子肝素0.5~1mg/kg；对妊娠、肿瘤、制动、VTE评分高风险患者应予以1mg/kg 。
7、免疫调节：如患者淋巴细胞亚群提示细胞免疫缺陷或血常规淋巴细胞计数明显降低者，可考虑应用日达仙（胸腺法新）调节病人免疫状态。
（三）营养：同其他危重症患者，根据NRS评分尽早开启肠内营养防止肠道菌群易位失调及改善患者营养状态。
四、危重型患者治疗
（一）呼吸支持：
1、机械通气：如非紧急情况，在行有创机械通气前需提前置入深静脉导管（CVC）。应用保护性肺通气，注意维持血气PH7.30以上。
2、俯卧位：如无禁忌，每日给予俯卧位12~16小时，注意防止并发症。
3、肺复张：对呼吸机相关肺损伤发生风险小、无颅内高压的患者可考虑应用肺复张治疗。
4、气道管理：同重型患者。
（二）血流动力学监测：
新型冠状病毒感染可导致脓毒性休克（分布性休克），可参照脓毒性休克血流动力学监测、液体复苏及血流动力学治疗方案。在液体复苏血流动力学有所稳定后给予零平衡或负平衡。如合并心肌损伤给予对症处理。
（三）抗病毒：原则上不予抗病毒治疗。
（四）地塞米松、妥珠单抗/巴瑞替尼：同重型患者。
（五）抗生素应用：同重型患者。
（六）AKI治疗：患者发生AKI ，且利尿效果不佳，肾功能恶化者，应及时行血液净化治疗。
（七）急性肝损伤：患者出现肝功能异常，经积极停用可能导致肝损伤药物及保肝治疗处理，肝功能分级持续恶化者，给予人工肝治疗。