纵膈淋巴结转移的肺癌病人，无需术后放疗尽管肿瘤治疗领域各种治疗手

尽管肿瘤治疗领域各种治疗手段不断更新迭代，新的研究和突破给患者的治疗带来了更多的选择，但不可否认，手术切除依然是其中最重要的治疗方式。 “能手术者则手术。 ”这是包括非小细胞肺癌（NSCLC）在内的许多早期肿瘤的治疗策略。这里的“手术”是根治性切除术，意在完全根除肿瘤。
虽然早诊早治的观念逐渐深入人心，但并非所有非小细胞肺癌患者在确诊时都处于最早期的阶段。其中，有部分II~IIIA期肿瘤，已发生淋巴结转移，在接受根治性切除后，往往需要一定的术后辅助治疗手段，来延长复发时间。
根治性手术病理报告发现肺门及纵隔淋巴结存在侵犯时，临床医生往往会想到局部性的术后辅助治疗手段——放疗。对异质性极大的同侧隆突淋巴结或纵隔淋巴结转移（N2期）患者来讲，根治术后的三维适形放疗（PORT）能否改善患者预后，其实还没有定论。
临床试验解答N2期非小细胞肺癌术后放疗可行性
LungART研究是一项在欧洲5个国家64家医学中心开展的大型III期、开放标签、随机对照优效性临床试验，旨在评估完全切除、病理分期为N2期（pN2期）的非小细胞肺癌患者的PORT应用可行性。
该研究纳入的501例患者被随机分配至两组：PORT组和对照组（图1）。主要研究终点是无病生存期（DFS），其他研究终点包括总生存期（OS），不良事件，局部疾病控制，复发模式等等。

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图1.研究设计
PORT为pN2期非小细胞肺癌带来的生存获益有限
无病生存期是指根治术后复发时间，可以反映术后治疗策略差异对复发的影响。 LungART研究中， PORT组和对照组的无病生存期曲线非常接近，虽然术后放疗的中位无病生存期（30.5月）较对照组（22.8月）稍长，但3年期无病生存率并没有特别大的差异（图2）。 PORT组的3年期无病生存率为47% ，对照组为44% ，二者间并没有明显的统计学差异。 3年是根治术患者进行预后评估的关键时间点，从LungART研究数据来看，在此时间点上， PORT并未给pN2患者带来无病生存期获益。

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图2.PORT比对对照组的无病生存期曲线
亚组分析结果表明，多数临床特征亚组中， PORT相对对照组也并没有明显的无病生存期获益（图3）。

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图3.亚组分析森林图
次要研究终点总生存期的数据并不成熟。就目前数据来说， PORT组和对照组的总生存期曲线基本处于“稳定重合”的关系，两组的3年期总生存率分别为66.5%和68.5% ，差异并不显著（图4）。由此可见，从获益角度来讲，无论无病生存期还是总生存期， PORT并没有为pN2期非小细胞肺癌患者带来更多疗效获益。

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图4.PORT比对对照组的总生存期曲线
PORT为pN2期非小细胞肺癌带来更多的毒性风险
既然在整体无病生存期和总生存期上没有优势，那PORT作为局部性治疗手段，能否提高局部控制率呢？这项研究的数据表明， PORT确实能较对照组降低纵隔复发率（POCT组：25% ，对照组：46%）。但是，更应该注意到的是， PORT组的死亡率却也同样增加到15% ，而对照组仅为5% 。
PORT是否增加了不良事件发生率？这项研究中，多数患者发生了1~2级早期和晚期治疗相关不良事件。 PORT组早期治疗相关不良事件的发生率，以及晚期治疗相关不良事件发生率，均高于对照组。