一例新型冠状病毒肺炎（危重型）患者的救治：遏制炎症风暴，转危为安( 二 )

炎性指标：IL-625.4pg/ml ， LYMTH1.58x109/L 。
肺部CT：双肺大片实变影及磨玻璃影，较前明显进展。

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图3第7日肺部CT检查结果
目前诊断（入院7日）：
新型冠状病毒肺炎（危重型）、高血压3级、2型糖尿病伴酮症。
治疗增加：
呼吸机辅助呼吸（高流量吸氧）
俯卧位通气
③入院第14日
氧合指数一度改善，第10天再次恶化。

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图4.第8-14日PO2、OI、肺部CT变化
进一步完善辅助检查：
心脏超声示：左心室射血分数（LVEF）62% ，右室前后径22mm ，右房32mm；
下腔静脉超声：下腔静脉（IVC）1.4cm ，变异率12%；
中心静脉压（CVP）：5cmH2O；
第15日植入脉搏指示剂连续心输出量检测（PICCO）监护仪，检测心输出量指数（CI）、全心舒张末期容积指数（GEDI）、血管外肺水指数（ELWI）。
病情分析：
根据容量分析，考虑为非心源性肺水肿，结合IL-6水平升高，推测炎症因子风暴加重ARDS 。

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图5.IL-6变化曲线
于第14日应用西维来司他钠（0.2mg/kg/h），可以看出IL-6水平明显下降，症状明显改善。

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图6.应用西维来司他钠后IL-6变化曲线

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图7.氧合明显改善
肺部CT：提示较前明显改善

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图8.肺部CT明显改善
④入院第31日
最终，第31天病情转归，氧合指数提升至300mmHg 。由危重型恢复为普通型。
“炎症因子风暴”的克星
ARDS是由急性低氧血症、双肺浸润和非心源性肺水肿的发展来定义的一种错综复杂的综合征，以肺泡渗透性增加导致的低氧血症和弥漫性双肺渗出为主要表现，病死率高达35%-45%[1] 。
ARDS高病死率的原因之一是临床识别率低，而尽早识别并实施正确的通气策略可降低死亡率[2] 。有研究表明，越早使用抗炎药物，能明显降低死亡率，患者获益越明显[3,4] 。
病例中新冠感染患者的症状由普通型迅速发展为危重型，主要是由于新冠感染患者存在免疫失调， IL-6水平明显升高[5] ，而IL-6作为一种强有力的促炎细胞因子，在ARDS的发生发展中发挥着重要作用[6] ， IL-6水平的升高可引起炎症因子风暴，从而加重ARDS 。
而从该病例的诊疗过程可以看出，在第14日应用西维来司他钠以后，患者的IL-6水平确实得到了明显下降，氧合指数也得到明显改善，并从危重型转归至普通型。
西维来司他钠作为全球唯一获批ARDS适应症的药物，疗效显著且无不良反应[7] ，《西维来司他钠临床应用专家共识（2022）》建议重症肺炎和ARDS患者在标准治疗基础上可考虑早期应用，将1日剂量（4.8mg/kg）用250-500ml生理盐水稀释， 24小时持续静脉给药（相当于0.2mg/kg/h），最长持续给药14天，以提高生存率、降低病死率、改善预后[8] 。
小结
ARDS本身有着较高的病死率，同时又是新冠感染重症患者的常见致死原因之一，应该特别引起关注。尽管新冠感染已从“乙类甲管”调整为“乙类乙管” ，我们也不能对自己的健康有所懈怠，仍然需要戴口罩、勤洗手，预防新冠感染。如果不慎感染新冠且发展成肺炎和ARDS ，应尽早治疗，采取正确通气策略的同时，尽早应用西维来司他钠，可有更好的获益。