新冠病毒感染患者抗凝药物的合理应用（附表）

自2019年12月新型冠状病毒（coronavirusdisease2019 ， COVID-19）席卷全球以来，截至2022年8月18日，全世界已有超过5.9亿人被诊断患有COVID-19 ，其中有超过640万人死亡。凝血功能异常，特别是D-二聚体水平升高，被认为是COVID-19感染患者的关键特征，并与预后不良相关，提示高凝状态可能在COVID-19感染疾病的发病机制中发挥作用，大量研究提示抗凝治疗对COVID-19患者有潜在的生存益处。
01
凝血功能障碍的机制
重型和危重型患者几乎均存在凝血功能紊乱及Ｄ-二聚体的升高，原因可能是：①重症感染或脓毒血症所导致的急性炎症反应通过多种途径影响凝血和纤溶功能;②凝血系统激活有利于限制细菌和病毒感染的传播，但是过度激活会导致血栓形成；③炎症期间凝血级联反应的激活促进凝血化合物合成、降低抗凝化合物合成和纤溶抑制；④组织因子表达增加导致外源性凝血通路激活，活化蛋白Ｃ下调和纤维蛋白溶解抑制的最终结果。

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02
VTE的预防策略
随着COVID-19疾病进展，导致血栓发生的Virchow三要素：高凝状态、血流淤滞、内皮损伤次第或同时出现，静脉血栓风险显著增加。根据我国《新型冠状病毒肺炎相关静脉血栓栓塞症防治建议（试行）》，在COVID-19的防控和救治过程中，应积极评估住院患者VTE风险，对VTE高风险患者实施有效的预防，推荐意见如下：
1）所有的重型、危重型COVID-19患者，都具有VTE风险，都应该考虑针对不同情况进行VTE的预防；
2）重型、危重型的COVID-19患者可能有潜在疾病、凝血功能障碍、激素治疗史或严重肝功能障碍等情况，导致出血风险增加，因此应积极纠正可能导致出血的因素；
3）对于轻型、普通型患者，如果合并内科疾病或外科情况，建议根据Padua或Caprini评估模型进行VTE风险评估，对于高危或中高危患者，如果没有禁忌证，应该考虑VTE的预防；（多家医院因目前统一收治（危）重症患者，已无内外科患者之分，可考虑试行统一应用Caprini评分）
4）采取预防措施前应对患者进行全面评估，包括基础疾病、实验室检查、合并用药及侵入性操作的评估；
5）COVID-19患者治疗期间应动态评估VTE风险和出血风险，调整预防VTE的方案。
03
抗凝药物的选择
在抗凝药物的选择上，由于肝素除了具有抗凝血特性外，还具有抗炎和潜在的抗病毒作用，并可能改善内皮功能。大量研究显示，早期开始肝素治疗可以减少血栓-炎症过程，并降低危重症或死亡的风险。
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》
建议：抗凝治疗用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。北京协和医院呼吸与危重症医学科新冠肺炎诊疗参考方案（2022年12月版）中对于成人住院患者的抗凝治疗策略也给出了明确的建议：

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04
不同肝素的用法用量
（以我院品种为例）

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特别注意：
1.对于怀疑或确诊的血栓栓塞，允许全治疗剂量抗凝（治疗剂量UFH或LMWH）作为抢救治疗；
2.使用肝素类药物可能会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT）。对于合并血小板减少或应用肝素期间出现HIT的患者，推荐应用其他抗凝药，如阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠、利伐沙班等；