评分|【陈彬林】慢乙肝、肝硬化...不同阶段乙肝患者的营养支持治疗原则陈彬林|肝功能|营养|风险|经口

作者：临床营养网
乙型肝炎病毒(HBV)感染是全球重要公共卫生问题之一。目前，我国采取免疫预防为主、防治兼顾的综合防控措施来控制HBV感染，其中，接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的办法，但均衡饮食和营养支持也可发挥重要的作用。营养良好可提高人体的免疫力，增强人体对HBV的抵抗力和(或)减缓慢性乙型肝炎(以下简称为“慢乙肝”)的病情进展。

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营养风险筛查
临床对于体重指数(BMI)＜18.5kg/m2的终末期肝病患者，一般可直接诊断营养不良; Child- Pugh C级肝硬化患者、肝衰竭患者则为高营养不良风险人群，这3类患者可以进一步进行人体成分评定、能量代谢检测、综合评分工具及膳食摄入评定等，以确定营养不良的类型和程度。考虑到这3类者的病情较重，一般在上级医院诊治，故在此不做详细阐述。除上述3类患者外，其他肝病患者均应先进行营养筛查，临床常用营养风险筛查 2002(NRS2002) ，见附表，该评分包括营养状态评分、疾病严重程度评分及年龄评分3部分，总分≥3分认为有营养风险，建议进行营养支持以改善临床结局。
附表
营养风险筛查2002（NRS2002）
适用对象：18~90岁，住院1天以上，次日8时前未行手术，神志清者（是□，否□）
（一）疾病严重程度评分
☆小结：疾病评分：□0分 □1分 □2分 □3分
（二）营养状况受损评分

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☆☆综合：营养受损评分 □0分 □1分 □2分 □3分（注：上述3个☆☆小结评分中取1个最高值）
（三）年龄评分：□0分 □1分（≥70岁为1分，否则为0分）
（四）营养风险总评分：____分（疾病评分+营养状况受损评分+年龄评分）
营养风险：□是 □否（营养风险总分≥3）
慢性HBV感染者与慢乙肝患者
乙肝表面抗原( HBsAg)阳性，可诊断为HBV感染。慢性HBV感染， HBsAg阳性持续＞6个月、肝功能正常，既往也称为“慢性HBV携带者” 。慢乙肝，即HBsAg阳性、肝功能异常且排除其他原因。慢性HBV感染与慢乙肝为动态性疾病，慢性HBV感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现，但实际上已发展成慢乙肝。慢性HBV感染者每6～12个月需复査病毒学指标、肝功能、甲胎蛋白和肝脏B超等，并根据检查结果在专科医生的指导下接受规范治疗和调整用药方案。对于慢性HBV感染者和大部分无其他明显合并症的慢乙肝患者，其饮食可如常人。临床可参照《中国居民食指南(2016年版)》的建议方案：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖，限酒。

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肝硬化患者
慢性肝病患者常有营养受损的状况，其营养不良的程度会随着肝功能失代偿的增加而增加，对发病率和死亡率有显著影响，这是多种因素共同作用的结果。首先，肝功能不全会导致能量利用率降低和“加速禁食”状态（能量来自脂肪和肌肉组织的分解代谢）。事实上，肌少症，即肌肉质量减少、肌肉力量或体能低下，被认为是慢性肝病营养损害的核心。其次，睾酮水平下降、内毒素水平升高、慢性炎症、慢性高氨血症、肌生成抑制蛋白表达升高和线粒体功能障碍，都被认为是肌肉消耗的参与因素。患者体质虚弱和缺乏体力活动也是促进发病的因素。不良的饮食摄入常见于失代偿期肝硬化患者，这会进一步加剧营养不足的状态，但经常被临床医生忽视。我们需要意识到肝硬化患者出现营养不良不仅仅是疾病的伴随表现，其还会使患者的预后进一步恶化。在肝硬化患者中，营养不良和肌少症不仅与较高的并发症发病率相关，也与住院的肝硬化患者和等待肝移植的患者死亡率升高有关。肝硬化、营养不良、肌肉消耗和并发症发生率的关系可参考附图。