评分|【陈彬林】慢乙肝、肝硬化...不同阶段乙肝患者的营养支持治疗原则( 二 ) 陈彬林|肝功能|营养|风险|经口

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附图肝硬化、营养不良、肌肉消耗和
并发症发生率互相影响的示意图
译自：Merli M . Nutrition in cirrhosis: Dos and Don`ts[J]. Journal of Hepatology ， 2020.
肝硬化患者的营养支持治疗途径选择的原则为“五阶梯营养干预法” ，即：

在胃肠功能允许情况下，患者获取能量和营养素的首要途径是经口饮食；
经口饮食摄入的能量和营养素不能满足需求时，可给予口服营养补充剂(ONS)；
不宜经口进食或经口进食及ONS仍不能满足需求时，可在充分评估消化道出血等风险情况下，给予管饲肠内营养；
经口摄入和肠内营养仍不能满足营养需求时，应给予肠外营养。

2019年中华医学会肝病学分会的《终末期肝病临床营养指南》建议，非超重患者每日摄入量为30～35 kcal/kg ，蛋白质摄入量为1.2～1.5g/kg 。强调夜间加餐，用于缩短禁食的时间，因其可以改善氮平衡，提高生活质量。此外，建议少食多餐，将毎日摄入能量和蛋白质等营养素分为4~6次小餐、以避免长时间饥饿状态，可以促进蛋白质和能量吸收，有助于防止肌肉减少。住院患者饮食摄入不足的风险更大，当口服饮食不足时，建议口服营养补充剂或肠内营养。

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（图片来自微信公众平台公共图片库）
由于B族维生素和维生素D缺乏在肝硬化患者中常有发生，故临床还应定期评估患者维生素和微量元素缺乏的情况、及时予以合理补充。 2018年，欧洲肝病学会(EASL)发布的《 EASL临床实践指南：慢性肝病的营养》建议，维生素D缺乏患者血清25(OH)D低于20ng/ml时，可以口服补充维生素D ，使血清25(OH)D达到30ng/ml 。
需注意的是，目前随着肥胖、糖尿病和代谢综合征发病率的增加，部分肝硬化患者虽然存在营养不良的问题，但仍可能表现为超重或肥胖，故临床需综合患者的情况来判断。对于肝硬化肥胖患者(BMI＞30kg/m2)应适度限制热量摄入，可减少至每天25 kcal/kg ，同时应注意在减重过程中防止肌肉丢失，建议代偿期肥胖肝硬化患者可增加蛋白质摄入(每天＞1.5g/kg) 。
这里提醒一点，临床应谨慎避免为预防肝性脑病而禁止或限制蛋白质摄入的做法，可分情况对待：①轻微肝性脑病患者可不减少蛋白质摄入量；②严重肝性脑病患者可酌情减少或短暂限制蛋白质摄入，然后再根据患者的耐受情况，逐渐增加蛋白质摄入至目标量。肝性脑病患者或蛋白质不耐受患者，可应用支链氨基酸(BCAA)制剂改善肝性脑病症状。
近期，肝病领域权威期刊《 Journal of Hepatology》也发表了关于肝硬化营养管理时该做和不该做的简要说明，翻译总结如下:
该做的：①将营养不良视同为慢性肝病的其他并发症；
②用简单的方法常规地评估营养状况；
③告知患者营养对慢性肝病的重要性；
④提供简单的信息，说明饮食摄入(非超重者30~35kcal/kg ，蛋白质1.2~1.5g/kg)和饮食模式（避免长时间禁食，晚上加餐)；
⑤强调避免少动而维持肌肉质量和功能的重要性；
⑥为身体活动设定简单易行的目标。
不该做的：
①将营养不良视为疾病不可避免的后果；
②用大量不合理的饮食或生活方式限制使患者负担过重；
③开具低蛋白质饮食处方以预防或治疗肝性脑病；
④忽视长时间禁食的有害影响；